Нейро-гуморальная регуляция родовых сил. Механизм развития родовой деятельности. Ведение последового периода. новым отечественным препаратом - пирроксаном

Изучение причин слабости родовой деятельности - одного из наиболее трудных разделов акушерской патологии - наибольшего развития достигло в последние десятилетия. Слабость родовой деятельности была проблемой изучения и для акушеров прошлого. Но только с созданием современной аппаратуры, позволяющей исследовать сокращение матки, и углубление знаний по биохимизму сократительной функции мышечных элементов этот вопрос мог получить определенное освещение.

Углубленное изучение причин слабости родовой деятельности до известной степени связано и с вопросами родообезболивания, получившими в нашей стране широкое распространение.

В чем же заключается причина слабости родовой деятельности, проявляющейся у некоторых рожениц спонтанно или наступающей иногда после медикаментозного обезболивания родов? В предыдущих лекциях уже были разобраны те условия, которые складываются в организме беременной к моменту наступления родов.

Напомним о подготовительных механизмах, принимающих участие в развязывании и регуляции родовой деятельности. В развязывании родового акта основное значение имеют нервные и гуморальные факторы. Подготовительные процессы в нервной системе состоят в особых соотношениях между корой головного мозга и подкорковыми центрами. Эти соотношения сводятся к тому, что к концу возбудительные процессы в коре головного мозга понижаются, а в подкорковых центрах и спинном мозгу они соответственно повышаются (феномен Сеченова). Одновременно с этим, по-видимому, становятся более чувствительными к раздражениям и периферические отделы нервной системы - рецепторные аппараты, заложенные в матке и других частях родового канала. Подготовка происходит также и в других органах, что находит отражение в составе гуморальной среды. Последнее состоит в том, что в кровь поступает большее количество ацетилхолина, гормонов (яичника, гипофиза, надпочечников и др.), продуктов метаболизма клеток. Взаимодействуя между собой, они обусловливают повышение биологической активности каждого из них в отдельности.

Эта сложная перестройка приводит к состоянию определенной готовности организма к началу родовой деятельности. Установившийся уровень готовности к родам этими же факторами, по-видимому, поддерживается и в течение всего родового акта.

Зависит ли развязывание и течение родового акта только от этих факторов?

Как представляется этот вопрос в современном понимании? Указанная подготовка еще не исчерпывает всего того, что происходит в организме в действительности. Этой подготовки еще недостаточно для нормального развязывания и течения родов.

Следует учитывать также и сложный биологический процесс, происходящий в матке; состояние ее мышечных элементов и нервно-мышечного аппарата, анатомо-физиологическую полноценность в целом и различных ее частей, функциональное соотношение между телом (главным образом, моторным отделом) и шейкой, а также состояние отдельных отделов родового пути.

Роды - процесс рефлекторный. Как вы уже знаете из предыдущих лекций, матка имеет особое расположение мышечных волокон и иннервацию. Особенности эти таковы, что при сокращении тела происходит одновременное расслабление и растяжение шейки. Такая согласованность сокращения и расслабления в различных отделах одного органа, в частности в матке, называется реципрокной реакцией. Центр реципрокных реакций заложен в коре головного мозга, в матке же или в другом органе имеют место только его отражение. Таких реципрокных взаимоотношений (реакций) в организме имеется много. Возьмем, например, сгибание и разгибание конечностей. Нельзя было бы согнуть руку или ногу, если бы не было согласованности реакции сгибателей и разгибателей, или, например, выход желчи из желчного пузыря. В момент сокращения мускулатуры пузыря сфинктер его, наоборот, расслабляется. Следовательно, для осуществления такой сложной реакции необходимо иметь определенное состояние во всей цепи: коре головного мозга, проводящих путях, периферических нервно-мышечных аппаратах, мышце. Нередко можно наблюдать течение родов, когда в организме в целом готовность к развязыванию их и правильному течению, по-видимому, наступила, но протекают они неправильно из-за особенностей, имеющих непосредственное отношение к матке. Следует знать, что хотя у человека матка - орган непарный, но эмбриологически составлен из двух слившихся мюллеровых каналов. Поэтому возможны различные варианты порока развития. В одном случае порок может быть выражен заметно, анатомически (инфантилизм, гипоплазия, двурогость и др.), в другом - матка представляется анатомически нормальной, а неполноценность ее проявляется в функциональной недостаточности. Эта недостаточность относится ко всей матке в целом или к какой-либо ее части: верхнему отделу, шейке, левой или правой половине. Функциональную способность матки могут нарушить состояния, связанные с болезненным течением беременности (токсикозы), бывшие в прошлом воспалительные процессы, наличие опухоли (фибромиома), чрезмерное растяжение ее (многоводна, многоплодие, крупный плод), авитаминозы, а также нарушения биохимических процессов в мышечных элементах матки.

Физиологическая сущность родов заключается в изгнании плода и элементов плодного яйца за пределы материнского организма после окончания цикла его внутриутробного развития. Матка человека, как основной орган, обеспечивающий в системе материнского организма оптимальные условия для нидации оплодотворенного яйца и развития зародыша, с наступлением половой зрелости и до угасания генеративной функции подвергается целому ряду морфологических и физиологических изменений.

Эти изменения, если они происходят в пределах физиологических влияний гормональных факторов, направлены на готовность органа к фиксации оплодотворенного яйца и обеспечению условий его развития до времени активного влияния самого зародыша и других эмбриональных элементов на материнский организм. Ритм изменений в половых органах до наступления беременности исключительно четко проявляется в здоровом организме и является наследственно закрепленным в генетическом аппарате клеток органов, ответственных за судьбу будущего потомства. Причем, основные факторы, которые включают реакции тканей половых органов, и циклические предгравидные изменения находятся в исключительной зависимости от половых гормонов - эстрогенов и прогестерона. Эстрогенные гормоны влияют в основном на морфогенез тканей половых органов, а сочетание эстрогенов и прогестерона в оптимальных для биологического эффекта соотношениях обеспечивает биофизические и биохимические изменения в матке и других тканях и органах, принимающих участие в развитии беременности.

В настоящее время накоплено значительное число фактов, которые дают возможность создавать биологические модели на животных, близкие по реакциям половых органов на многие биологически активные раздражители к реакциям человека, которые могут создать определенное представление о механизмах, обеспечивающих развитие беременности и родов.

Роды , то есть процесс спонтанно возникших сокращений мышечных структур матки, с саморегулирующей системой этой функции, происходят на базе морфологической, биофизической и биохимической готовности органа , которая определяется фетоплапентарным комплексом. Только адекватность реакций - материнский организм фетоплацентарный комплекс - создает необходимые условия для развития зародыша и возникновения родов. При нарушении правильных взаимоотношений между этими функциональными системами происходят различные изменения, которые на определенных стадиях их возникновения вызывают реакцию отторжения. Реакция отторжения имеет большой биологический смысл, заключающийся в защите вида от рождения потомства с дефектами морфологических и функциональных систем.

С момента физического соприкосновения оплодотворенного яйца с тканями материнского организма, независимо от их структуры и функции, организм матери отвечает всегда стандартным комплексом реакций, которые в наибольшей степени проявляются в «органах-мишенях», то есть в органах с высокой специфической реакцией на гуморальные факторы фетоплацентарного комплекса. Сущность этих реакций заключается в следующем. Вследствие снижения возбудимости и тонуса матки процесс имплантации оплодотворенного яйца совершается в наиболее благоприятных условиях. Сущность этих биофизических изменений заключается в изменении структуры и функции цитоплазматических мембран, в которых блокирован выход потенциалов действия, то есть в спонтанно возникающей деполяризации мембран, которая сопряжена с механической (сократительной) функцией гладкомышечных клеток. В настоящее время признанной считается теория Csapo, согласно которой блок функции мембран клеток миометрия осуществляется с участием тканевого прогестерона. Начало и дальнейшее развитие беременности происходят при высоких уровнях циркуляции прогестерона в крови и фиксации его тканями (рецепторными белками) матки. По мнению Csapo, повышает мембранный потенциал цитоплазматических мембран выше критических величин, обеспечивающих выход потенциалов действия и развитие механической активности клетки.

В настоящее время установлено, что средний показатель электрического потенциала мембраны клеток миометрия находится в пределах 50 мВ. Прогестерон увеличивает его до 65 мВ, стабилизируя трансмембранный транспорт ионов. Мышечная клетка становится малочувствительной к механическим, физическим, гормональным и фармакологическим стимуляторам и находится в состоянии своеобразного физиологического покоя. Наряду с блокированием возбудимости клеток миометрия мы наблюдаем в динамике развития беременности значительное снижение базального тонуса мышцы матки и сосудов внутренних половых органов. Этот процесс проявляется одновременно и, по-видимому, имеет один и тот же механизм. Снижение базального тонуса миометрия обеспечивает свободное растяжение полого мускула и расширение венозных сосудов половых органов, что замедляет отток крови, увеличивает серозное пропитывание тканей и накопление пластических веществ, необходимых для развития зародыша. Исследования показали, что в динамике беременности в миометрии резко возрастают запасы гликогена, макроэргических фосфатов (АТФ, АДФ, КФ и др.), увеличивается содержание ферментных и сократительных белков, витаминов и микроэлементов. Матка становится своеобразным аккумулятором соединений, которые создают наиболее оптимальные условия для пластических процессов зародыша, а с наступлением родов - энергетические затраты сократительной функции мышечных клеток.

Нами было показано, что в динамике развития беременности в крови увеличивается содержание серотонина, а в матке происходит фиксация его и катехоламинов, которые обеспечивают нарастающую интенсивность обмена в мышечных клетках и повышают контрактильные свойства белков. Увеличение объема плодовместилища сопряжено со значительным увеличением числа и величины мышечных клеток, а также всех других структур, влияющих на функцию миометрия (сосудистая и нервная система). С наступлением беременности значительно увеличивается число нервных структур-волокон и рецепторов. Возникает гипертрофия и гиперплазия нервных образований, которые, по-видимому, обеспечивают более совершенную информацию центральных органов координации функций организма матери о процессах, происходящих в этом органе.

Ко времени родов, за 2-3 нед до их наступления, у большинства рожениц повышается возбудимость матки на механические раздражения (плод, внешняя среда), усиливается тонус ее, а также растяжимость, податливость к растяжению мышц шейки и нижнего сегмента матки. К этому времени наступает значительная физиологическая денервация мышечных структур тела матки. Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию. Мы полагаем, что освобождение матки от избытка нервных структур снижает в родах поток болевой и вегетативной информации, а возможно, и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократительной функции мышечных клеток и угнетения запирательной функции мышц шейки матки.

Несмотря на наличие большого числа отдельных фактов о роли органов плода и матери в развитии родовой деятельности, до настоящего времени нет единого мнения о том, какие факторы плода и матери контролируют начало родовой деятельности. Одни исследователи считают, что решающим в пусковом механизме родов является один фактор (окситоцин, простагландин и т. д.), в то время как другие придают основное значение в развязывании родов изменению баланса ряда гуморальных факторов. Мы придерживаемся точки зрения этой группы исследователей.

Рассмотрим современные данные по отдельным звеньям этого очень сложного вопроса.

Не вызывает сомнения значение вегетативной иннервации в сократительной функции матки. С наступлением беременности холинергическая иннервация матки подавляется (Nakanishi, Wood, 1971). В динамике беременности значительно повышается возбудимость р-рецепторов адренергических нервов, которые подавляют (ингибируют) действие адренергических соединений. Полагают, что прогестерон является основным соединением, изменяющим функцию р-рецепторов. Снижение уровня прогестерона ко времени родов уменьшает ингибиторное действие адренергических нервов и усиливает функцию р-рецепторов, ответственных за процессы возбуждения клеточных структур. В этих процессах эстрогенам принадлежит ведущая роль, так как они стимулируют накопление катехоламинов, которые вызывают указанный выше эффект. По мнению Sala и соавт. (1970), адренергический нерв, подходящий к матке, может создавать спинальную рефлекторную дугу, вследствие чего расширение шейки матки стимулирует сокращение матки. Есть основание полагать, что адренергическая иннервация повышает чувствительность миометрия к окситоцину, серотонину, а возможно, и к простагландину F2a, а также оказывает влияние на кровоток в маточных сосудах, уменьшение которого стимулирует начало родов (Greiss, Gobble, 1967; Brotanek и соавт., 1969; Russe, Marshall, 1970). Однако следует отметить, что денервированная матка у животных функционирует в родах относительно нормально, так же как спинальные параличи всех уровней не оказывают влияния на течение родов у человека. Вероятно, некоторые из описанных механизмов не имеют существенного значения в развитии и течении родов у человека. При отсутствии указанных выше звеньев регуляции сокращений матки эту функцию обеспечивают другие (дублирующие) уровни регуляции ее сокращения.

В развитии и течении родовой деятельности определенное значение имеют механические факторы возбуждения матки. Увеличение объема матки до некоторых оптимальных величин (многоводие, многоплодие, экстраовулярное введение растворов) вызывает родовую деятельность. Некоторые авторы (Р. С. Орлов) считают, что растяжение гладкомышечной полоски in vitro значительно увеличивает выход потенциалов действия и механическую активность мышечных клеток, хотя механизм этого явления окончательно еще не изучен. Если растяжение мышечной ткани матки превышает определенные границы (свыше 30% исходного состояния), резко снижается, а затем полностью прекращается механическая активность и возбудимость мышечных клеток.

Практика показывает, что не только повышение растяжения миометрия до определенных пределов усиливает родовую деятельность, но и уменьшение объема матки , а следовательно, и растяжимости ее, часто вызывает и, как правило, усиливает родовую деятельность. На этом основан метод родовозбуждения и усиления схваток разрывом плодного пузыря. При экстраовулярном введении растворов, увеличивающих объем матки, можно вызвать схватки. Некоторые считают, что отделение хориона от децидуальной оболочки высвобождает простагландин F2a, который стимулирует сокращение миометрия.

Механическая стимуляция тканей шейки матки и влагалища (растяжение, сдавление) усиливает сокращение миометрия, что подтверждается клиническими наблюдениями (метрейриз, кольпейриз, кожно-головные щипцы и др.). Механизм возбуждающего действия может объясняться непосредственным (миогенным) действием, когда волна возбуждения с тканей шейки передается на мышечные клетки тела матки или по типу спинального рефлекса. Механорецепторы матки активируют гипоталамус через систему проводящих путей спинного мозга (Abrachams и соавт., 1964), что в свою очередь повышает активность нейронов в паравентрикулярных ядрах, контролирующих освобождение окситоцина из задней доли гипофиза (Brooks, 1966). Однако мы отметили выше, что прерывание спинальных путей передачи информации (разрыв спинного мозга, спинномозговая анестезия) не нарушает течения родов у женщин и тормозит его у кроликов (Beyer и Мепа, 1970). Есть основание считать, что афферентный путь стимуляции гипоталамо-нейрогипофизарной области может оказывать влияние на ускорение родов (при физиологическом их течении) путем освобождения окситоцина, но выключение этого пути не приводит к дезорганизации родов у человека. Дублирующие системы организма компенсируют отсутствие этой стимуляции или она достигает гипоталамо-нейрогипофизарной области другими путями.

Мы уже неоднократно отмечали, что , вырабатываемые во время беременности фетоплацентарным комплексом - эстрогены и прогестерон, являются ключевыми в развязывании физиологических, морфологических, биофизических и биохимических процессов в матке. В динамике беременности увеличивается циркуляция эстрогенов в крови, достигая максимума во время родов. Эстриол в количественном отношении является самым важным эстрогеном при беременности у человека, а его синтез происходит в плаценте, при непосредственном участии плода (Diczfalusy и Mancuso, 1969). У матерей детей, родившихся с атрофированными надпочечниками, определяются низкие уровни эстрогенов (Frandsen, Stakemann, 1963). Эстрогены определяют комплекс биофизических явлений в клетках миометрия, создавая готовность их структур к сокращению; они повышают возбудимость реактивных структур миометрия к действию окситоцина, простагландина, серотонина и катехоламинов. прямо или косвенно возбуждают нейрогипофиз и повышают освобождение окситоцина (Roberts Share, 1969), оказывают влияние на освобождение прогестерона рецепторными белками матки, причем это влияние может быть прямым или опосредованным через гуморальные или нейрогуморальные системы. Наряду с этим, накопление и освобождение активных форм серотонина, катехоламинов и простагландина зависят от содержания эстрогенов.

Прогестерон является важным гормоном для сохранения беременности . Одним из биофизических проявлений прогестерона в организме человека и животных является гиперполяризация клеток миометрия (до 65 мВ), вследствие чего снижается их возбудимость, механическая активность и внутриорганная координация (Carsten, 1968).

У женщин не обнаружено показательного снижения уровня прогестерона в плазме перед родами, однако после рождения плаценты уменьшение содержания прогестерона достоверно (Zlauro и соавт., 1968; Vannone и соавт., 1968).

Возможно, что прогестерон освобождается тканевыми структурами матки ко времени родов и его циркуляция в крови, несмотря на повышение экскреции прегнандиола, остается некоторое время стабильной (Н. С. Бакшеев и Г. К. Степанковская, 1972). Тогда в тканях матки изменяется соотношение гормонов (эстрогены и прогестерон) в сторону повышения содержания эстрогенов.

Как полагает Rayfn (1971), биологическая активность прогестерона проявляется в свободном его состоянии. В плазме он может связываться с белками, вследствие чего блокируется его активность. По мнению других авторов, блокирующее действие на матку оказывает только прогестерон, фиксированный мио-метрием в месте прикрепления плаценты, независимо от концентрации циркулирующего в крови гормона (Csapo, 1961; Lander и соавт., 1969). Мы также придерживаемся этой точки зрения. В таком случае основным звеном в осуществлении «блока» миометрия во время беременности является плацента через гормональный посредник - прогестерон. Изменение ее гормональной функции ко времени родов («старение плаценты») может явиться одним из факторов растормаживания клеток миометрия на фоне нарастания содержания эстрогенов, серотонина и катехоламинов, которые создают биофизические и биоэнергетические условия для развития сократительной функции клеток миометрия.

Вопрос о роли кортикостероидов и АКТГ в динамике беременности и родов остается нерешенным, хотя некоторые данные представляют значительный интерес. Как показали экспериментальные исследования Liggins и соавт. (1967), разрушение гипофиза или гипоталамуса у животных приводит к увеличению сроков беременности.

Стимуляция коры надпочечника плода АКТГ, а также введение кортизона или синтетического глюкокортикоида дексаметазона приводит к преждевременным родам (Liggins, 1968, 1969), что указывает на участие этих гормонов в стимуляции сокращения матки. Однако при удалении плода с оставлением плаценты у крыс, мышей и обезьян не наблюдается удлинения сроков ее рождения; плацента рождается в сроки, характерные для этих видов животных (Selyc и соавт., 1935; Newton, 1938; Van Wagenen и Newton, 1943).

Смерть плода в поздние сроки беременности у женщин, как правило, не вызывает торможения родовой деятельности. Роды наступают у большинства в обычные сроки. Эти данные указывают на отсутствие существенной роли АКТГ надпочечников плода человека в развязывании родовой деятельности. Функция гипоталамо-гипофизарной системы матери оказывает влияние на сократительную способность матки, так как гипофиз является источником образования окситоцина.

О роли окситоцина в сокращении матки имеется огромная литература, однако и до настоящего времени окончательно не выяснена его точка приложения в мышечных клетках. Его действие на матку находится в прямой зависимости от содержания половых гормонов: эстрогены усиливают чувствительность к нему миометрия, прогестерон - угнетает. Мы уже отметили выше, что многие механические факторы стимулируют освобождение гипофизом окситоцина. Доказано, что окситоцин синтезируется плодом и может попадать в материнский кровоток во время родов (Chard, 1971), однако его участие в родах не доказано. Установлено, что освобождение окситоцина, вызванное сосанием груди, угнетается этиловым спиртом. При угрозе выкидыша и преждевременных родах с успехом применяют этиловый спирт для угнетения сокращения матки (Zlatnik, Fuchs, 1972). Этиловый спирт непосредственно угнетает ответную тономоторную реакцию миометрия на окситоцин и простагландин, что в настоящее время используют в клинике (Mantell, Liggins, 1970; Karim, Sharma, 1971). Большое число исследователей в прошлом указывали на наличие зависимости сокращений миометрия в родах от активности окситоциназы крови. Последние данные указывают, что активность окситоциназы до, во время и после родов существенно не изменяется (Vorherr, 1938). По-видимому, окситоциназа крови не играет значительной роли в регуляции уровня активного окситоцина и в развитии родовой деятельности. Пока нет достаточно убедительных исследований о содержании окситоцина в крови беременных и рожениц в динамике этих процессов. Не вызывают сомнения данные о высоко специфичном влиянии окситоцина на усиление сократительной функции миометрия, однако пока не представлено убедительных доказательств, что это соединение ответственно за процесс развязывания родов.

Простагландин F2 является высоко специфичным соединением, вызывающим усиление сокращения миометрия. Простагландин F2a стимулирует освобождение окситоцина задней долей гипофиза (Cillespil и соавт., 1972), что указывает на синергизм их действия. Вероятно, окситоцин и простагландин дополняют друг друга в действии на цитоплазматическую мембрану, изменяя ионное равновесие между наружной и внутренней ее поверхностью до оптимальных величин выхода потенциалов действия.

Повышение возбудимости, тонуса и сократительной способности матки в предродовом периоде сопровождается значительным накоплением в миометрии серотонина и катехоламинов. Эстрогены, серотонин и катехоламины изменяют соотношение адренергических компонентов, усиливающих функцию а-рецепторов нервных структур, и способствуют высвобождению из белковых структур матки прогестерона, снижающего возбудимость, сокращение и тонус миометрия. Часть клеток матки, по-видимому, полностью освобождается от прогестерона до уровня восстановления возбудимости и сокращения, вследствие чего в миометрии возникают очаги сокращения, которые, однако, не повышают внутриматочного давления и не угнетают запирательную функцию шейки матки.

У большинства перворожающих женщин тонус матки во время беременности выше, чем у повторнорожающих, что сопровождается смещением предлежащей части плода книзу, а у некоторых даже фиксацией ее во входе малого таза. Повышение концентрации эстрогенов в крови и матке до оптимальных уровней приводит к подавлению действия прогестерона на мышечные клетки (к высвобождению его из рецепторных белков) и восстановлению их возбудимости. Оптимальные уровни циркулирующих в крови эстрогенов приводят к накоплению в миометрии оптимальных концентраций катехоламинов и серотонина, через посредство которых эстрогены усиливают свое влияние на возбудимость клеток (повышаются транспортные свойства ионов кальция, натрия и калия) и создают условия для проявления потенциалов действия. Эстрогены способствуют освобождению окситоцина из гипофиза и простагландина из матки. Действие их, по-видимому, также направлено на стабилизацию спонтанной возбудимости мышечных клеток миометрия и сократительной функции актомиозинового комплекса. Спонтанная возбудимость матки и ее сократительная функция являются основными свойствами мышечных клеток матки, которые подавляются во время беременности. Эстрогенные гормоны растормаживают эти процессы, проявление и развитие которых зависит от содержания гормональных препаратов- окситоцина, серотонина, простагландина, катехоламинов, а возможно, и ряда других биологически активных соединений. Роды можно рассматривать как диалектическую категорию перехода количественных изменений в новое качественное состояние. Матка восстанавливает свою естественную, временно подавленную в связи с беременностью функцию, которая затем усиливается до уровня родовых схваток комплексом биологически активных соединений.

Родовому акту предшествует нарастающая релаксация мышечных структур шейки матки. Пока мало изучена сущность запирательной функции шейки матки в динамике беременности и изменение этой функции с наступлением родов. Запирательная функция мышечных структур в организме высших и низших животных проявляется на протяжении длительного времени с минимальной затратой энергии, что значительно отличает ее от функции мышечных структур других органов. Причем в матке проявляется особая закономерность этой функции, в соответствии с которой усиление сокращения мышц тела матки сопровождается одновременным снижением свойств запирательного органа и релаксацией мышц шейки матки.

Пока мало известно о роли различных уровней нервной регуляции запирательной функции шейки матки (интрамуральная, экстракорпоральная или спинальная). Возможно, что этот процесс полностью зависит от тех гуморальных звеньев и механизмов их влияния, которые нами описаны выше в отношении мышечных структур тела матки. Раскрытие шейки матки в родах связано с активным процессом растяжения ее тканевых структур, в котором плодный пузырь и предлежащая часть плода, при физическом контакте с тканями, оказывают определенное влияние на усиление сокращения мышц тела матки. Однако механические факторы возбуждения сокращений матки не имеют существенного значения в пусковых механизмах родовой деятельности. Они усиливают сокращение матки, но не создают условий для их возникновения. Какова же роль центральной нервной системы в развязывании родовой деятельности? В настоящее время накоплен большой клинический и клинико-экспериментальный материал, анализ которого дает основание говорить о важной роли центральных механизмов регуляции беременности и родового акта. Тяжелые нервно-психические перенапряжения могут вызвать роды в различные сроки беременности и затормозить, даже полностью прекратить их, если по времени эти оба процесса совпадают.

Наблюдения над млекопитающими показывают, что роды обычно происходят в спокойной обстановке; животное выбирает место вдали от внешних раздражителей, а сами роды возникают с наступлением темноты. Неблагоприятная обстановка влияет на начало и продолжительность родов у мышей и повышает смертность потомства (Newton и соавт., 1968). У обезьян роды обычно начинаются и заканчиваются ночью. Если в течение ночи не заканчиваются роды, с наступлением дня родовая деятельность прекращается и возобновляется в ночное время. У большинства женщин роды также происходят ночью, на фоне значительного снижения интенсивности внешних раздражений. Надо полагать, что беременность создает доминантный очаг в коре головного мозга, наличие которого облегчает обеспечение координации функции всех органов и функциональных систем в интересах проявления оптимальных условий для развития зародыша.

В родах координация всех функций организма, влияющих на процессы рождения плода, достигает наивысших величин, на что указывал А. П. Николаев. И. И, Яковлев высказал мнение о наличии доминанты родов. Это предположение в последующем было подтверждено Л. И. Лебедевой и Р. Ф. Чучкиной. Авторы установили, что нормальный родовой акт характеризуется вовлечением в доминантный процесс всей коры головного мозга со значительным увеличением межполушарных связей, облегчающих координацию соматических функций. Однако пока нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что кора головного мозга ответственна за развязывание родов. Наличие опухолей различных отделов мозга, структурных изменений коры в связи с гнойно-воспалительными процессами и патологическими изменениями сосудистой системы, за редким исключением, не изменяет физиологического течения беременности и родов. То же самое можно сказать и в отношении спинальных параличей независимо от их уровня. Даже более того, при этом состоянии роды протекают быстрее и совершенно безболезненно. Это дает основание считать, что развязывание родов происходит на уровне матки, с участием интрамуральных и экстраорганных нервных структур, а возможно и некоторых центров вегетативной нервной системы и ретикулярной формации. Роль коры головного мозга сводится к созданию оптимальных условий для протекания этого важного биологического процесса. Причем процессы, происходящие на различных уровнях нервной системы, обеспечивающей регуляцию соматических функций, находятся в динамической зависимости от гуморальных влияний фетоплацентарного комплекса и потока информации, поступающей в эти отделы по проводящим путям соматической и вегетативной нервной системы.

Сущность многоступенчатого процесса развязывания родов можно представить в виде следующих этапов:

1. Снятие торможения («блока») сократительной функции клеток миометрия специфически действующим комплексом биологически активных веществ материнского организма и фетоплацентарного комплекса.
2. Повышение возбудимости и контрактильной способности мышечных клеток до оптимального уровня, обеспечивающего синхронность, высокую степень координации и максимальную эффективность динамического процесса сокращения.
3. Релаксация мышечных структур шейки матки и перешейка.
4. Оптимальный уровень энергетического обмена в матке и других органах материнского организма, обеспечивающий механическую активность миометрия и жизнедеятельность плода.
5. Интеграция всех функциональных систем материнского организма для выполнения этого важного биологического процесса. По мере накопления новых фактов по механизмам регуляции процессов возбуждения, сокращения и энергетических затрат к моменту развязывания родов и в динамике их течения будут создаваться новые варианты концепции.

Роды — это сложный многоэтапный физиологический процесс, который возникает и заканчивается в результате взаимоотношений многих систем организма.

Регуляция моторной функции матки в организме беременной выполняется нервными и гуморальными путями. система играет решающую роль в образовании оптимальных условий для развития и нормального течения беременности и родов. В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный рефлекс. Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые принимают раздражение от плодного яйца и плода. Матка представляет собой рецептивное поле, которым материнский организм обращен к плоду. При этом хемо-, баро-, термо-и механорецепторы матки, принимая раздражение от плодного яйца, играют большую роль в корректировке функции материнского организма. При изменении информации, поступающей от плода у беременной наблюдаются рефлекторные изменения тонуса и . Начало родов следует расценивать как результат постепенной интеграции связи морфологических, гормональных, биохимических и биофизических состояний.

В процессе родов имеет большое значение раздражение рецепторов не только матки, но и родовых путей. По мере вовлечения в процесс новых рецепторов изменяется сила и частота сокращений матки, а в дальнейшем присоединяются сокращения поперечно-полосатых мышц (потуги).

Характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций зависит не только от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а также от тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Матка иннервируется симпатическими (адренергическими) и парасимпатических (холинергических) нервами. Симпатикоадреналова система играет большую роль в регуляции гомеостаза при различных функциональных состояниях организма. Во время беременности преобладает активность симпатической нервной системы с выделением в гуморальной среде адреналина, а при родах активность парасимпатической нервной системы, т.е. повышается активность холинергической системы с выделением в гуморальной среде роженицы ацетилхолина, на действие которого миометрий реагирует ритмичным сокращением. Адреналин, норадреналин и его предшественник дофамин, вызывают деполяризацию клеток миометрия, ускоряют разряда потенциала действия и сокращения матки и, наоборот, могут расслаблять матку, подавляя типичную активность и гиперполяризацию мембраны клеток. Физиологический эффект катехоламинов осуществляется их действием через два вида адренорецепторов — а и г. При возбуждении а-адренорецепторов наблюдается сокращение мышц матки, при возбуждении р2-адренорецепторов — торможение сократительной деятельности матки.

В процессе родов наблюдаются различные колебания тонуса того или иного вида . Во время сокращений матка подвергается воздействию со стороны холинергической системы.

При природных родах, под действием определенного количества медиаторного ацетилхолина, возникают сокращения маточных мышц, разрушение ацетилхолина холинэстеразой сопровождается постепенным падением волны сокращений. Следующие сокращения матки возникают при появлении новой порции ацетилхолина. Если нарушается механизм своевременного ритмичного разрушение ацетилхолина, то вследствие задержки последнего в столкновении с ганглиозными клетками очень быстро эффект возбуждения нервно-мышечного аппарата меняется депрессивным эффектом — сокращение матки уменьшается или совсем исчезают.

Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, главным образом от соотношения половых стероидных гормонов — эстрогенов и прогестерона. Чем ниже прогестерон — эстрогенный индекс, тем выше готовность организма к родам.

В регуляции моторной функции матки наряду с гормональным воздействием определенная роль принадлежит серотонина, ацетилхолина, кининов, ферментам веществам-посредникам, через систему которых гормоны действуют на биоэлектрические и пластические процессы в миометрии. При увеличении количества перечисленных факторов усиливается сократительная деятельность матки. Проходит накопления энергетических веществ (гликогена, фосфокреатинину, актомиозина) и электролитов (кальция, магния, калия, натрия). В матке существует группа клеток, где возбуждение возникает в первую очередь, а затем распространяется дальше. Это называется водитель ритма (пейсмекер), который расположен на дне матки выше до правого трубного угла.

Важным регулятором сократительной деятельности матки является гормон задней доли гипофиза и гипоталамуса — окситоцин. Многие авторы рассматривают его как пусковую единицу в развитии родовой деятельности.Механизм действия окситоцина на миометрий связан с уменьшением мембранного потенциала . Известно, что определенную роль в этом процессе играет транспорт ионов натрия и кальция. Окситоцин влияет на скорость связывания ацетилхолина рецепторами миометрия, принимает участие в механизме высвобождение ацетилхолина из его связанного состояния. Влияние окситоцина проявляется за счет подавления активности холинэстеразы, изменения электролитных свойств клеток, возбуждение а-адренорецепторов матки. И поэтому, с увеличением количества данного гормона, перед родами повышается сократительная деятельность матки. Действие окситоцина наиболее выразительна в процессе развития родов и направлена ​​на их окончания и предупреждения послеродовых кровотечений.

В настоящее время считают, что главную роль в развитии родовой деятельности играют простагландины (Е2, F2a), синтез которых в децидуальной и амниотический оболочках значительно увеличивается перед родами.

Биосинтез простагландинов активируется стероидными гормонами. В этом большую роль играет фето-плацентарный комплекс. Повышение уровня эстрогенов, вырабатываемый системой мать-плацента-плод, приводит к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключена и роль кортизона надпочечников. , вызывают деполяризацию мембраны клеток миометрия и способствуют высвобождению связанного Ca2 +, вследствие чего возникают сокращения мышц матки.

Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин — биогенный амин, который вызывает вазодиляторну действие на гладкую мускулатуру матки. Он способствует выработке гипофизом окситотичних веществ.

В возникновении и развитии родовой деятельности имеют также значение витамины. Некоторые из них являются биогенными стимуляторами сократительной функции матки.

Функциональные нарушения в деятельности нервной системы, начиная с коры головного мозга к рецепторного аппарата матки включительно, могут привести к развитию аномалий сократительной деятельности матки. У женщины в первом триместре (до 12 недель) беременности отмечается резкое увеличение возбудимости , потом она значительно снижается и держится на одном уровне до 38 недель беременности. За две недели до родов возбудимость головного мозга резко снижается и удерживается так до начала родов. Резкое снижение возбудимости головного мозга под конец беременности сопровождается увеличением возбудимости спинного мозга и соответственно увеличением ряда спиномозговой рефлексов, имеющих отношение к развитию родовой деятельности.

Роды происходят при наличии сформированной родовой доминанты, сочетающий в динамическую систему как высшие нервные центры, так и выполняя органы. В формировании родовой доминанты большое значение имеет влияние половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Центральная нервная система осуществляет высшую регуляцию родового процесса. Значительное повышение электрической активности головного мозга отмечено за 1-1,5 недели до начала родов.

Применение спазмолитических, холинолитических и адрено-блокирующих средств у рожениц при поздних формах позднего токсикоза с целью регуляции родовой деятельности обусловле­но тем обстоятельством, что нарушение моторной функции мат­ки у беременных и рожениц при позднем токсикозе причинно связано с рядом медиаторных систем. Так, до настоящего вре­мени недостаточно изучена роль сими это а дрена лавой системы в патологии сократительной функции матки, соагоянии внутри­утробного плода в норме и при гипоксии у рожениц при позд­нем токсикозе беременных. Как известно, при токсикозе второй половины беременности в большем числе наблюдаются такие осложнения, как преждевременные роды, несвоевременное от-хояодение вод и т. д. (Е. С. Эстерйин, 1957, Д. А. Говоров, 1965, Г. Г. Хечииашвили, 1974, 1977 и др). Ряд аномалий родо-I вой деятельности^ могут быть обусловлены нарушениями в со­стоянии адренергаческой и хол-инергичесной систем: выделение норадреналина и адреналина, содержание ацетилхолина и хо-линэстеразы. Эти вопросы отражены в ряде исследований оте­чественны» ученых (А. Я. Братущик и со авт., 1969, М. А. Пет-ров-Маслаков, Л. Г. Сотников а, ОН. Аржанова, 1979 и др.). В работе С. И. Трегуба показано, что при отеке беременных со­держание адреналина было как у здоровых беременных, а со­держание норадреналина было значительно «иже. При нефро-патии содержание адреналина было выше, чем у здоровых бе­ременных: 14,*^ миг ± 3,1 против 9,0 ± 2,9 мкг в "норме; нор адре­налин- 16,5 ± 3,2 мкг против 27,0 ± 3,1 м"кг в норме. В иссле­дованиях О. Н. Аржановой (1979) функциональное состояние катехоламинерпической системы определяли как в плазме кро­ви шектрофлюориметричеоким методом в модификации Э. Ш. Матлиной (1965) и В. Г. Шаляпиной (1969) и в суточ­ном количестве мочи тем же методом с использованием спект-рофлюориметра МРФ-2 А фирмы «Хитачи». Выявлены интерес­ные закономерности. Так, гари физиологически протекающей бе­ременности содержание адреналина и норадреналина в плазме кроки и в моче существенно не отличается от такового у здоро­вых небеременньвх женщин. Содержание катехоламинов в плаз­ме увеличивается в два 1 раза во время родов, резко уменьшает­ся в раннем послеродовом периоде, а затем быстро восстанав­ливается ко второму дню после родов. Эти данные свидетельст­вуют о нормальной функции аимпатснадреналовой системы у здоровых женщин во время беременности, родов и послеродо­вого" периода. Вероятно, это обусловлено" тем, что в процессе бе­ременности, как это показано обстоятельными эксшеримвнталь-«ыми исследованиями Sjoberg (1978) на морских свинках, а также исследованиями адренергической иннервации у человека Thorbert (1979). Thorbert И соавт П979) выявлено, с одной сто-

роны, что в пустом роге при унилатеральной беременности име­ется мало функционирующих адренергичесиих нервов, но нет их дегенерации. В то же время выявлено уменьшение норадре­налина содержится в шейке матки в конце беременности, что указывает на усиление нейтральной активности. Sjoberg (1979) показал, что к концу беременности имеется почти полное ис­чезновение адренерпичееких нервов мотки. Автор полагает, что: беременность вызывает снижение в магаке уровня норадренали­на как результат нейробио логического процесса, с дегенерацией терминальных нервов. В исследовании Дж. Бэрнстока и М. Коста (1979) показано, что все периферические адренерги-ческие нейроны являются симпатическими постганглионарными клетками и все они имеют холинергичеекие возбуждающие вхо­ды их ЦНС, а некоторые из них имеют вжоды с внутренних ор­ганов. В настоящее время получены данные о наличии тормоз­ного адренергического входа внутриганглионарного происхожде­ния в некоторых ганглиях. Д. Е. Альперн (1963) доказал, что между адренергИ"Ческими. и хюлинергическими механизмами су­ществует вваимокоррегирующие отношения. При этом усилен^ вое выделение адреналина или норадреналина стимулирует вы­деление ацетилхолина, как полагают, за счет снижения актив­ности холинзстера"зы. Так, по данным М. А. Петров а -Маслако-ва с соавт. проследить такую закономерность у большинства беременных не представляется возможным. Эти данные пред­ставляют существенный интерес для акушерской клиники, так как за последние годы при лечении поздних токсикозов все шире стали применять аяренергичеекие вещества (И. И. Фрейд-лин, 1966, С. Г. Алиев, 1967, Л. Д. Спирина, 1970, И. В. Боро-дай, 1970, В. Н. Горовенко, 1975). Для наглядности приведен-"ых суждений приводим современную схему основных путей симпатической иннервации органов с дополнениями О. М. Ава-кян (1977). Аксоны нервных клеток ганглиев иниервируют сердце, гладкие мышцы кровеносных сосудов и внутренних ор­ганов, интрамуралыные ганглии и железы. Эти аксоны образу­ют «длинные» постгангл"ионарные еимматичеакие нервы. Кроме того, имеются «короткие» постганглионарные симпатические нервные волокна", которые берут начало от клеток, образующих ганглии непосредственно у органов малого таза-матки и др. (Sjostrand 1965 и др.). По мнению О. М. Авакян (1977), «длин­ные» и «короткие» адренергические нервные волокна не являют­ся обязательной частью периферических симпатических нервов, поскольку по крайней мере для двух органов установлены дру­гие типы иннервации: надпочечники и потовые железы.

7.1. Регуляция родовой деятельности спазмолитическими и осодинолитическими средствами

В современном акушерстве центральной проблемой остается регуляция родовой деятельности, так как предупреждение па-

тюлюгического течения родов в значительной степени снижает перинатальную смертность. Внедрение в медицинскую практику новых препаратов спазмолитического действия значительно расширило" возможности практических врачей при лечении, ано­малий родовой деятельности и при нарушении сократительной деятельности матки у рожениц при поздних токсикозах бере­менных, а также с целью подготовки беременных высо­кого риска при отсутствии биологической готовности к родам, что в известной степени позволило решить пробле­му гладко-мышечного тонуса манки. В настоящее время уста­новлен ряд закономерных изменений физиологических и. биохи­мических показателей, когд"а происходит расслабление гладкой мускулатуры под влиянием спазмолитических средств: увели­чение мебранного потенциала, наблюдаемое одновременно с угнетением опоит айвой или вызванной пиковой активностью, снижение потребления кислорода гладкими мышцами и содер­жания в них АТФ, повышение концентрации АДФ., АМФ и 1 цик­лического 3,5 - АМФ. Из приведенных кратких данных видно, что внедрение новых эффективных спазмолитических средств, а также их комбинаций и знание особенностей их действия мс-жет помочь врачу в выборе спазмолитика при необходимости его применения либо совместно с другими лекарственными средствами оксвтоцичаскотю действия, либо в условиях патоло­гического течения родового акта, когда биохимические и био­физические показатели тканей организма могут быть настоль­ко изменены, что могут "препятствовать проявлению расслаб­ляющего эффекта "отдельных спазмолитических средств. Приме­нение спазмолитических препаратов при осложненном течении беременности и родового акта при их систематическом введе­нии будет способствовать укорочению длительности родов, профилактике и лечению аномалий родовой деятельности, осо­бенно таких нарушений сократительной функции, пде отмечает­ся повышение базйльнопо или основного тонуса матки. Эти ме­роприятия позволяют снизить родовой травматизм мягких ро­довых путей, а также травмы плода,и новорожденного. Важно также сочетанвое применение центральных и периферических н-холияоликов (спазмолитиков), особенно при первичной сла­бости родовой деятельности. Подобные сочетания важно ис­пользовать в клинической практике врача акушера-гинеколога, так как при помощи различных фармакологических средств можно управлять процессами 1 , протекающими в ганглиях, что является могущественным средством контроля над многими важнейшими функциями миометрия. В этой связи важно и дру­гое: отсутствие барьера, подобного тематоэнцефалическому, делает нейроны ганглиев намного более доступными для раз­личных^ веществ, введенных в кровь, чем нейроны центральной нервной системы. Дл"я акушерской практики важно также и холипозитивное действие некоторых спазмолитиков (гангле-

■рона, кватерона и др). При этом этот эффект проявляется на | (уровне поспганглмш арных холинергичвсмих синапсов. S

I Клинико-фармакологическая "характеристика ^спазмолитиков I

I Спазмолитин (дифацил, тразентин) относится к группе! Iцентральных холинолитических веществ, так как обладает вы- I (раженным действием на центральные холияергические синапсы.;!

■ Центральные холинолитики усиливают действие нейротропных Е

■ и анальгезирующих средств, а также оказывают, в отличие от |

■ м-холинолитиков, на высшую нервную деятельность облегчаю- 1 |щее влияние в виде усиления возбудительного и тормозного I

■ процессов, нормализации высшей нервной деятельности. Спаз- Е

■ мюлитш обладает сравнительно небольшой атропино<подобнюй " I активностью-1/20 атропина. Поэтому в терапевтических до-Изах он не оказывает влияния на величину зрачка, слюнную

I секрецию и частоту сердечных сокращений. Для акушерской I практики важно- при регуляции" родовой деятельности то, что "большую роль в спазмолитических эффектах препарата играет его М"ИОтрО"Пное действие, выраженное не хуже, чем у папаве- | рияа, в связи с чем сп"азмолитин применяется в клинике как 1 универсальное спазмолитическое действие оказывающий при I различных патологических состояниях внутренних органов. I Спазмолитику присуще блокирующее действие Ша вегетативные 1 ганглии, мозговой слой надпочечника и гипофиз адреналовую 1 систему. Прием спазмолитика в дозе 100 мг внутрь улучшает 1: условнорефлемторную деятельность человека, пак как спазмо- 1 литии в первую очередь оказывает действие на н-холинерги- 1 ческие структуры 1 подкорковых образований. Существенно и то, что благодаря центральному холиволитичеокому действию спаз-молитина, осуществляется блокада центральных холинореак-тивных структур и систем мозга, особенно ретикулярной фор­мации, а также коры головного-"мозга, щредотвраацает перевоз­буждение и истощение центральной нервной системы и тем м самым предупреждает шоковые состояния. Спазмолитин в ро- I дак может применяться в дозе 100 - 200 мг одаомратиго, внутрь Ё с интервалам в 2 - 3 часа между приемами. Общая доза! в процессе родов не должна 1 превышать 600 Mir внутрь. 1

Ганглерон. Препарат обладает ганглиоблокирующим, цент- 1 ральным холинолитическим, спазмолитическим и анестезирую- I щим действием. Ганглерон является стойким веществом, мед- 1 ленно гидролизующимся в организме. Препарат расширяет сосу- 1 ды, вызывая умеренный гипотензивный эффект. При заболева- Ц ниях сердечно-сосудистой системы у рожениц ганглерон в дозе Ц 1 - 3 мг/кг массы тела значительно подавляет рефлексы с серд- В ца, нормализует патологические сдвиги электрокардиограммы, || нормализует и улучшает питание миокарда, которое имеет мес­то также и у рожениц при тяжелых формах позднего токсико­за, уменьшает поток сосудосуживающих импульсов к коронар-

ным сосудам. Кроме того, гавдиерон в дозе 0,5 - 1 мг/кг обесЦ печивает постепенное увеличение содержания кислорода в арте#г риальной крови через 20 - 30 минут и одновременно наблюда­ется значительное, но кратковременное увеличение содержания кислорода в венозной крови и увеличение объема и содержа­ния кислорода и увеличение объемной скорости венозного кро­вотока. Артериальное давление снижается постепенно, умень­шаясь на 15 - 20 мм рт. ст. через 60 мин. после введения пре­парата в дозе 2 - 3 мг/кг. При увеличении дозы ганглерона до 2 - 5 мг/кг отмечается значительное увеличение содержания кислорода в крови на 30 - 70% по сравнению с исходным уров­нем, что имеет огромное значение для плодов у матерей при позднем токсикозе с явлениями хронической гипоксии плода. Поэтому одновременно со спазмолитическим действием, удается добиться и улучшение в состоянии внутриутробного плода (В. В. Абрамченко, 1967) по данным фонокардиографии после введения ганглерона. Установлено в эксперименте и в клинике, что ганглерон оказывает на матку стимулирующее действие. При этом ганглерон блокирует проведение импульсов в парасим­патических ганглиях. Очень существенным является холинопо-зитивное действие ганглерона. Однократная разовая доза ган­глерона 30 - 90 мг (1,5% раствор-4 -6 мл) внутримышеч­но или внутривенно на 20 мл 40% раствора глюкозы.

Галидор-спазмолитик миот^опного действия. Галидор пред­ставляет собой препарат во много раз превышающий эффектив­ность папаверина по спазмолитическому и периферическому сосудорасширяющему действию. Препарат обладает транкви­лизирующим и местноанестезирующим действием. Существен­но отметить, что галидор является веществом малотоксичным и вызывает лишь иногда незначительные побочные явления. Установлено, что галидор при всех видах введения менее ток­сичен, чем папаверин. Тератогенное действие галидора изуча­лось на разнообразных животных и показано, что даже при введении очень высоких доз препарата с самого начала бере­менности, не было выявлено тератогенного действия вещества. Препарат обладает непосредственным миотропным действием и в концентрации в 2 - 6 раз меньшей, чем папаверин снимает спастические сокращения миометрия, вызванные окситоцином.

Галидор в дозе 1 - 10 мг/кг массы тела временно снижает артериальное давление, однако в меньшей мере и менее про­должительно, чем папаверин. Препарат выражение увеличивает коронарное кровообращение и снижает сопротивление коронар­ных сосудов. Выявлено, что в клинических условиях значитель­ное периферическое сосудорасширяющее действие галидора выявляется, что имеет большое значение у рожениц с поздним: токсикозом, у "■ которых нарушена сосудистый тонус и микро­циркуляция. Галидор оказывает профилактическое действие в отношении спазма периферических сосудов в условиях нарко-

■ ческую циркуляцию, что обеспечивает нормальный тканевой I обмен.

I Галидор может применяться у рожениц при сочетанном

■ позднем токсикозе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так ш как препарат оказывает резкое увеличение утилизации кисло-I рода миокардом и изменение соотношения концентрации окис-I ленных и восстановленных форм в сторону накопления в мио-1; карде восстановленных форм. Для акушерской практики наи-I"большее значение имеет висцеральное спазмолитическое дей-1 ствие галидора. Установлено, что галидор в дозе 50 - 100 мг I внутривенно при спастическом состоянии маточного зева ведет 1 к укорочению продолжительности периода раскрытия и периода i изгнания. Абсолютных противопоказаний к применению гали­дора не имеется. Побочные явления наступают очень редко и безопасны. Имеются сообщения о возможности препарата вызывать головокружение, тошноту, головную боль, сухость во рту и горле, сонливость. Дозировка: 1 таблетка содержит 100 мг галидора, 1 ампула (2 мл стандартного раствора) со­держит 50 мг препарата. Рекомендуется вводить препарат во внутрь в дозе 1-2 таблетки (100 - 200 мг, внутрь) или 4 мл (100 мг), внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы, внутри­венно, медленно. На протяжении родового акта рекомендуется общая доза галидора 300 - 400 мг с интервалом в 2 - 3 часа.

Спазмоанальгетик - баралгин

В составе препарата содержатся три действующих компо­нента: анальгетик, спазмолитик и парасимпатомиметик. Как известно, патологические процессы, происходящие в человечес­ком организме, часто сопровождаются спазмами гладких мышц, особенно при избыточном содержании ацетилхолина, что может наблюдаться при некоторых формах аномалий ро­довой деятельности. Поэтому все процессы, связанные с повы­шенным тонусом гладких мышц, можно контролировать с по­мощью антихолинергических веществ. Практически же далеко не все антихолинергические вещества используются в качестве спазмолитиков. Дело в том, что кроме спазмолитического действия, антихолинергические вещества влияют также на функцию сердца, потовых, слюнных желез и т. п., что в ряде случаев является нежелательным.

Баралгин" состоит из нейротропных, миотропных и анальге-тических компонентов. Первый компонент действует подобно папаверину и поэтому он причислен к группе миотропных спаз­молитиков с устойчивым эффектом. Его усваивают непосред- ; ственно клетки гладких мышц, а это ведет к тому, что он пре­кращает спазмы гладких мышц независимо от иннервации ор­ганов. Кроме ярко выраженного миотропного эффекта, эта субстанция оказывает и некоторое более мягкое нейротропное

(парасимпатолитическое) и антигистаминное действие. В ре­зультате этого одного лишь свойства удается получить нейро-миотропный спазмолитический эффект. Второй компонент яв­ляется типичным представителем нейротропных спазмолити­ков, которые действуют подобно атропину, но без его побочных эффектов. Парасимпатолитическое действие этой субстанции осуществляется за счет блокады передачи импульсов на пери­ферические нервные окончания гладких мышц. Он действует также как ваготропный ганглиоплегик с блокадой парасимпа­тических ганглиев. Третий составной элемент - сильный цент­ральный анальгетик, который снимает боли самого различного происхождения и при спастических состояниях способствует уве­личению эффекта, производимого спазмолитическими компонен­тами баралгина.

Благодаря собственному миотропному действию эта суб­станция - синергист первого компонента. Таким образом, пре­имущества баралгина можно сформулировать следующим обра­зом: тщательно подобранная комбинация спазмолитиков с ней-ротропным миотропным действием и сильнодействующего центрального анальгетика открывает широкие возможности для применения в акушерской практике. Синергическое действие отдельных компонентов позволяет уменьшить дозы и тем самым снизить побочные эффекты как атропиновые, так и папавери-новые. Препарат является сильным спазмолитиком и анальге­тиком без наркотического действия, токсичность препарата сведена до минимума, так как прежде всего пиразолоновый компонент не вызывает побочных явлений. Ценность препарата еще и в том, что его можно применять внутривенно, внутри­мышечно, внутрь, в свечах. В акушерской практике баралгин находит все более широкое применение с целью родоускорения и регуляции родовой деятельности, а также подготовки шейки матки к родам при отсутствии биологической готовности к ро­дам, при тазовых предлежаниях плода, при различных формах позднего токсикоза.

Способ применения баралгина: внутримышечно или внут­ривенно по 5 мл стандартного раствора, повторное введение в родах рекомендуется через 2- 3 часа. При внутривенном введении баралгина действие начинается сразу, при внутримы­шечном введении через 20 - 30 минут (В. В. Абрамченко, Е. А. Ланцев, В. В. Морозов, М. В. Куталия-Изория, 1978).

Фентанил - производное пиперидина, но по силе анальге-тического эффекта превосходит морфин в 200, а промедол в 500 раз. Депрессорное влияние на дыхание у фентанила раз­вивается параллельно анальгетическому, но менее выражено по сравнению с веществами этой группы. Фентанил оказывает селективную блокаду некоторых адренергических структур, что важно у рожениц при позднем токсикозе, в результате чего после его введения снижается реакция на катехоламины. Рас-

пад фентанила происходит достаточно быстро при участии рферментов печени. Надежным антидотом является налорфии. Дроперидол является одним из эффективных спазмолитиков!из группы нейролептических препаратов, особенно в сочетании |;с фентанилом. Установлено, что дроперидол вызывает умерен-|ную адренергическую блокаду, распространяющуюся преиму-■ щественно на а-адренорецепторы. Это действие дроперидола |лежит в основе гемодинамических эффектов: вазодилятации, | снижении периферического сопротивления и умеренной арте-"риальной гипотонии. Обладает спазмолитическим, седативным "действием, потенцирует действие наркотических, анальгетичес-ких препаратов, обладает противошоковым и противорвотным эффектом. Дозировка препаратов в родах: дроперидол - 5 - 10 мг (2 - 4 мл) и фентанил - 0,1-0,2 (2 - 4 мл) внутримы­шечно в одном шприце. Средняя одноразовая доза дропери­дола равная 0,1 -0,15 мг/кг массы тела роженицы, а фентани­ла - 0,001 - 0,003 мг/кг.

Лечение патологического прелиминарного периода

у беременных при позднем токсикозе - как способ профилактики аномалий родовой деятельности

Как показали наши исследования по изучению моторной функции матки у беременных при позднем токсикозе, особенно при тяжелых ее формах имеются ряд нарушений сократитель­ной функции матки. Важно при этом отметить, что тот патоло­гический тип маточных сокращений, который устанавливается незадолго перед родами, имеет место и в начале родовой дея­тельности. Вот почему, при наличии патологического прелими­нарного периода у данного контингента беременных, повышен­ной. маточной активности целесообразно для профилактики аномалий родовой деятельности и других осложнений нами раз­работана методика лечения при применении диазепама (седукт сена, реланиума, валиума, тазепама). Диазепам, как это пока­зано фармакологическими и электрофизиологическими иссле­дованиями, действует через лимбическую область, ответствен­ную, согласно современным представлениям, за регуляцию и развязывание родовой деятельности. Диазепам необходимо вводить в дозе 20 мг/4 мл стандартного раствора) внутривенно, медленно на 20 мл стерильного физиологического раствора из расчета 1 мл препарата в течение 1 минуты, во избежание появления диплопии или легкого головокружения, возникаю­щих при быстром введении препарата. Доза 20 мг седуксена рекомендуется как оптимальная и в то же время не дающая побочных осложнений. После введения препарата, в среднем через 6 - 8 часов устанавливается регулярная родовая дея­тельность, которая заканчивается спонтанными родами. Гисте-рографические исследования показывают, что после введения седуксена схватки приобретают более регулярный характер

и вместо малых маточных сокращений типа Альваре а появля­ются большие маточные сокращения типа Брекстон-Гикса, ко­торые способствуют более быстрому созреванию шейки матки у беременных при позднем токсикозе, а также начинает преоб­ладать маточные сокращения больше в области дна и тела, т. е. начинает проявляться в большем числе наблюдений так называемый «тройной нисходящие градиент» маточных сокра­щений, характерный для физиологического течения родов. Одновременно отчетливо начинает возрастать интенсивность маточных сокращений, несмотря на то, что длительность пауз между маточными сокращениями начинает удлиняться, отме­чается также снижение повышенного базального (основного) тонуса матки на 6 - 8 мм рт. ст. Нормализация сократитель­ной функции матки обусловлена уменьшением психического напряжения, страха, происходит нормализация центральных структур, расположенных в лимбической области и тем самым регуляция сократительной активности миометрия. Кроме того, отмечено изменение возбудимости миометрия по данным окси-тоцинового теста после введения диазепама. Это повышение окситоцинового теста после введения препарата, очевидно, обусловлено тем, что диазепам может иметь и другой механизм нормализующего действия на миометрий, т. е. повышает чувст­вительность окситоциновых зон, которые имеются в лимби­ческой области и которые изменяют реактивность миометрия. Одновременно с диазепамом у беременных при позднем ток­сикозе и отсутствии биологической готовности к родам, особен­но, если предстоит досрочное родоразрешение необходимо наз­начать спазмолитики центрального и периферического дейст­вия: спазмолитик в дозе 100 - 200 мг внутрь и раствор гач- ! глерона - 30 - 60 мг (1,5% раствор 2 - 4 мл) в сочетании с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. С целью создания гормонального фона необходимо ввести по 20000 ед фоллику­лина 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов. Проведенные нами (В. В. Абрамченко с соавт., 1978) кольпоцитологические исследования при позднем токсикозе методом люминесцентной кольпоцитологии позволила установить, что при поздних ток­сикозах кольпоцитологические картины неоднородны, но наибо­лее тревожными в прогностическом отношении являются «дист­рофические» мазки. Кольпоцитологический метод считается объективным тестом для оценки функции плаценты при позднем токсикозе и выделяется три стадии изменений кольпоцитоло-гической картины:

1-стадия - начальная - незначительные нарушения прогес-теронового воздействия, когда кольпоцитограммы не выходили за рамки нормы, 2 стадия - выраженная плацентарная недос­таточность, имеет место преждевременный выход цитограмм в состояние «незадолго до родов» и «срок родов», и 3 стадия - заключительная - когда мазки соответствовали картинам вы-

Важенной деструкции плоского эпителия. Изучая кольпоцитб-Враммы при чистых формах поздних токсикозов беременных, Нш выделяем две группы по сроку беременности: 32 - 36 не-Кель и 37 - 41 неделя. Подобное разделение обусловлено тем, Кто с 37 недели беременности в норме начинается эндокринная Иодготовка организма женщины к родам. В каждой группе Веобходимо выделить 3 группы:

Щ I - гормональная насыщенность соответствует фактическо-Ну сроку беременности.

| II - повышение уровня эстрогенов относительно нормы для 1 данного срока беременности.

I III - снижение уровня эстрогенов относительно нормы для жданного срока беременности. Необходимо эти изменения в каж-|дой группе в отношении зстрогенной насыщенности проводить с учетом степени выраженности и длительности позднего ток­сикоза.

Установлено, что при любом сроке беременности и недли­тельном моносимптомном течении позднего токсикоза (отек беременных, гипертония беременных) реакция мазка соответст­вовала фактическому сроку беременности. При сроке беремен­ности 32 - 36 недель при наличии выраженного (нефропатия I - III степени), но не длительно протекающего токсикоза (не более 2 - 3 недель), наиболее часто встречаются мазки второй группы, реакция мазка поднимается до 3 и даже 3 - 4. При выраженном, -длительном течении позднего токсикоза (свыше 3-х недель) как правило, имело место снижение уровня эстро­генов, относительно нормы для данного срока беременности (3 группа), с развитием дегенеративных изменений плоского эпителия. При сроке беременности 37 - 41 неделя, при выра­женных степенях токсикоза, наиболее часто встречались мазки 3 группы, что объясняется наличием большого числа случаев с длительным течением позднего токсикоза. Четко установлен­ных причин для подобных изменений во влагалищных мазках при поздних токсикозах не имеется, но можно предположить, что недлительное, патологическое воздействие выраженного позднего токсикоза на функцию плаценты приводит к нормали­зации компенсаторных возможностей, т. е. к усилению инкре­торной функции, а соответственно к большому выбросу эстро­генов, как плацентой, так и надпочечниками плода. При дли­тельном воздействии позднего токсикоза на функцию плацен­ты развивается раннее старение плаценты со снижением ее инкреторной функции, а следовательно и страданием внутри­утробного плода.

В ночное время суток, если после введения эстрогенов и диазепама маточные сокращения беспокоят беременную и нарушают ритмику сна-отдыха, целесообразно вести повторно 20 мг диазепама в сочетании с 50 мг пипольфена и 40 мг раствора промедола. Если в течение последующего часа

после введения указанных препаратов беременная из-за маточных сокращений не может уснуть, то ей назначается стероидный наркотик ^виадрил Г в виде 2,5% раствора внут­ривенно, быстро, в количестве 1000 мг на 20 мл 40% раствора клюкозы. С целью профилактики возможного раздражения пунктируемой вены перед инъекцией виадрила вводится 5 мл 0,5% раствора новокаина. В дальнейшем, после пробуждения, как правило, родовая деятельность или полностью прекращает­ся на несколько суток или возникает регулярная маточная активность.

Регуляция родовой деятельности при слабости родовой деятельности

Как было уже отмечено, у рожениц при тяжелых формах позднего токсикоза увеличивается количество аномалий родо­вой деятельности, потребовавшая назначение родостимулирую-щих средств. В то же время в решениях XII Всесоюзного съез­да акушеров-гинекологов (Л. С. Персианинов) считать, что одним из наиболее эффективных медикаментозных средств яв­ляется окситоцин, который необходимо назначать с обязатель­ным применением спазмолитических средств при установившей­ся родовой деятельности. При дискоординированной родовой деятельности, проявляющейся главным образом несинхронны­ми маточными сокращениями, пйпертонусом нижнего сегмента матки и другими симптомами, следует шире использовать спаз­молитические и анальгетические препараты с учетом особен­ностей влияния фармакологических веществ на плод.

Применение спазмолитических средств при слабости родо­вой деятельности, как отдельно, так и на фойе применения родостимулирующих средств ведет к укорочению длительности родов у перво- и повторнородящих соответственно в среднем на 3 часа. Мы считаем целесообразным использовать предло­жение Т. А. Старостиной (1977) о возможности выделения

3 форм этой аномалии родовых сил в зависимости от степени тяжести ее и продолжительности родов.

I - первичная слабость родовой деятельности легкой степе­ни (продолжительность родов до 19 ч.).

II - первичная слабость родовой деятельности средней тя­жести (продолжительность родов 19 - 24 ч.).

III - тяжелая (упорная) первичная слабость родовой дея­тельности (продолжительность родов более 24 ч.).

При применении спазмолитиков при первичной слабости ро­довой деятельности наиболее выраженный спазмолитический эффект от применения спазмолитина отмечается при сохранен­ной шейке матки и при раскрытии маточного зева на 2 - 3 см. Применение спазмолитина при раскрытии маточного зева на

4 см и более не выявило более выраженного спазмолитическо­го эффекта.

При сочетанном применении спазмолитина и раствора ган-глерона в указанных выше дозах также ведет к укорочению (длительности родов на 1 час у первородящих. У повторнородя­щих, напротив, указанное сочетание веществ ведет к удлинению родового акта также на час по сравнению с применением од­ного лишь спазмолитина. Поэтому у повторнородящих не вы­явлено более выраженного родоускоряющего эффекта сочетания спазмолитина и ганглерона и данное сочетание веществ может иметь применение при быстром раскрытии маточного зева у повторнородящих.

Применение раствора ганглерона при сохраненной, но не­зрелой шейки матки, или созревающей матки не приводит к спазмолитическому эффекту. При наличии зрелой шейки мат­ки раствор ганглерона оказывает выраженный спазмолитичес­кий эффект как при сохраненной, так и укороченной шейке матки. При применении же раствора ганглерона при раскры­тии маточного зева на 2 - 4 см не отмечается более выражен­ного спазмолитического эффекта.

Применение раствора галидора в дозе 50 - 100 мг, внут­ривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы у рожениц при слабос­ти родовой деятельности выявлен наиболее выраженный спаз­молитический эффект как у первородящих, так и у повторно­родящих. Рекомендуется учитывать то обстоятельство, что при­менение галидора оказывает выраженный спазмолитический эффект при различных степенях раскрытия маточного зева, начиная с сохраненной шейки матки у первородящих. У повтор­нородящих наиболее высокий спазмолитический эффект отме­чен при наличии сохраненной шейки матки.

Регуляция дискоординированной родовой деятельности

Наибольшие трудности в практической деятельности врача-акушера представляют роженицы, у которых отмечается затяж­ное течение родового акта, обусловленное" дискоординированной родовой деятельностью. Дискоординация родовой деятельности является одним из опасных патологических состояний как для матери, так и для плода, возникающих в процессе родового акта. Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены и до настоящего времени недостаточно. Дискоординация родовой деятельности клинически наиболее часто выражается в отсутствии или значительном замедлении раскрытия спазмированного маточного зева или нижнего сег­мента матки, несмотря на регулярный характер маточных со­кращений. Характерными клиническими симптомами дискорди-нированной родовой деятельности являются: 1 - болезненные, сильные, иногда слабые схватки («маточный ревматизм» по терминологии старых авторов); 2 - резкое замедление раскры­тия маточного зева; 3 - постоянные боли в области преимуще­ственно поясницы, а также и внизу живота; 4 -отсутствие про-

движения предлежащей части при нормальных соотношениях между размерами таза и головки; 5 - отсутствие координиро­ванных маточных сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки с нарушением тройного нисходящего гра­диента маточных сокращений; 6 - раннее появление вод, окра­шенных меконием, при этом интенсивность окрашивания вод по мере нарастания интенсивности дискоординации, с последую­щим присоединением патологических изменений на кардиото-кограмме по типу дип I или дип II.

При дискоординации родовых ели одним из ведущих симпто­мов клинических является значительные боли в области пояс­ницы и крестца, беспокоящие роженицу и в интервалах между схватками, при этом интенсивность болей зачастую не соответ­ствует силе маточных сокращений. Поэтому у данного контин­гента рожениц рекомендуется наряду со спазмолитическим эф­фектом добиваться также адекватной защиты от болевой трав­мы. Следует подчеркнуть, что применение спазмолитиков миог-ропного действия (спазмолитии, но-шпа, галидор), а также спазмоанальгетиков (промедол, морфин), холинолитических средств (ганглерон, пентамин, кватерон) наиболее эффективно у рожениц при позднем токсикозе в сочетании со слабостью родовой деятельности. Однако эти вещества при дискоордина­ции родовой деятельности дают кратковременный эффект.

Наиболее высокий спазмолитический эффект при дискоор-динированной родовой деятельности в плане регуляции маточ­ных сокращений, получения центрального анальгетического эф­фекта получен при использовании спазмоанальгетика барал-гина, а также длительной перидуральной анальгезии по мето­дике, разработанной в НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН \ (Е. А. Ланцев с соавт., 1978).

Применение баралгина при дискоординированной родовой деятельности ведет к укорочению длительности родов в среднем на 4 часа. Длительность второго и третьего периода родов ос­таются без изменений. Рекомендуется при определении показа­ний и времени введения баралгина учитывать следующие осо­бенности. У первородящих отмечен высокий спазмолитический и нормализующий эффект на сократительную функцию матки при сохраненной и зрелой шейке матки. При выявившемся за­тяжном течении родового акта, обусловленном дискоординацией родовых сил, у первородящих наиболее целесообразно приме­нять препарат при раскрытии маточного зева на 4 см и более. При этом средняя продолжительность родов после применения баралгина при раскрытии маточного зева на 5 - 6 см не превы­шала 12 часов, а при раскрытии маточного зева на 7 см и более не превышает 5 - 6 часов. По данным проведенных нами гисте-рографических исследований баралгин ведет к снижению ба-зального тонуса на 5 ~ 6 мм рт. ст., увеличению интенсивности маточных сокращений и увеличению длительности схватки.

Регуляция при чрезмерной родовой деятельности

С целью регуляции родовой деятельности при чрезмерной родо­вой деятельности рекомендуется применение сочетания нейро-тропных средств (аминазина или пропазина в дозе 25 мг) в сочетании с раствором промедола - 40 мг и пипольфена - 50 мг, внутримышечно, а при отсутствии эффекта - дополни­тельно применяется эфирный наркоз в течение 1 - 2 часов.

Высокий регулирующий эффект дает применение ингаляций фторотана в концентрации 1,5 - 2 об% (М. А. Петров-Масла-ков, В. В. Абрамченко, 1977). При этом, применение фторотана приводит буквально в первые 2 - 5 минут, особенно у рожениц с гипертензивными формами позднего токсикоза, к нормализа­ции родовой деятельности, а при даче фтор тана свыше 2 об% -полная остановка родовой деятельности. Одновременно отмечается и нормализация сердцебиения плода. Однако сле­дует отметить, что ингаляции фторотана при чрезмерной ро­довой деятельности не является этиопатогенетическим факто­ром лечения чрезмерной родовой деятельности. Если не устра­нена причина чрезмерной родовой деятельности, а также если ингаляции фторотана продолжаются менее 20 - 30 минут, то после прекращения ингаляций фторотана может вновь возник­нуть чрезмерная родовая деятельность.

За последние годы появляются единичные сообщения об успешной регуляции родовой деятельности бета-миметически­ми препаратами (партусистен, ютопар, ритодрин, бриканил и др (В. В. Абрамченко, Н. И. Донцов, 1979).

В заключение необходимо подчеркнуть, что дифференциро­ванное применение спазмолитических препаратов при позднем токсикозе беременных с учетом вида аномалии родовых сил, времени введения препарата, степени раскрытия маточного зева, дозы и способа введения веществ, ведет к укорочению длительности родов как у первородящих, так и повторнородя­щих в среднем на 3 - 4 ч. Сочетанное применение центральных и периферических н-холинолитиков (спазмолитина и ганглеро-на) в указанных выше дозировках рекомендуется применять с целью корригирующего действия на сократительную функцию матки в области тела и нижнего сегмента матки. Применение спазмолитика галидора наиболее показано у рожениц при гипо-динамической форме слабости родовой деятельности, так как препарат ведет к усилению интенсивности и увеличению частоты схваток в два "раза сразу после его введения внутривенно. Со­четанное применение спазмолитина и ганглерона рекомендуется применять у рожениц при слабости родовой деятельности в са­мом начале периода раскрытия при установившейся родовой

деятельности. Применение баралгина наиболее показано при затяжном течении родового акта, обусловленного дискоордини-рованными маточными сокращениями, повышенного основного, (базального) тонуса матки. Рекомендуется при использовании ^ спазмолитиков и других средств, влияющих на функцию мио- ■" метрии в качестве объективного контроля использовать наруж- * ную токографию. Применение спазмолитических средств, на- [. ряду с укорочением общей продолжительности родового акта, ■ приводит также к уменьшению количества асфиксий плода и! новорожденного, снижению частоты оперативного родоразреше-ния, травм мягких родовых путей, мышц промежности и тазо­вого дна у рожениц при позднем токсикозе беременных (М. В. Куталия-Изория, 1979).

Регуляция родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе беременных адреноблокирующими средствами.

Регуляция родовой деятельности ,

новым отечественным препаратом - пирроксаном

Нейротропные средства, особенно из группы производных фенотиазиновного ряда нашли широкое применение при лечении поздних токсикозов (Л. С. Персианинов, 1962, М. И. Анисимо-ва, 1962 и др.).

Нами (В. В. Абрамченко, Л. Н. Колодина, В. В. Корхов, {■ Д. И. Варфоломеев, 1975, 1976) разработана новая методика лечения и регуляции сократительной деятельности матки у ро­жениц при гипертензивных формах позднего токсикоза. Пред­посылкой к применению препарата явились особенности его фармакодинамики. Пирроксан обладает выраженным и весьма избирательным адреноблокирующим периферическим и цент­ральным действием (С. С. Крылов, Н. Т. Старых, 1973). В то же время известно, что адреноблокирующие свойства веществ проявляются в первую очередь в гипотензивном эффекте. Экс- ~ периментальные исследования С. С. Крылова и Н. Т. Старых показали, что механизм гипотензивного влияния пирроксана, по-видимому заключается в способности препарата блокиро­вать адренореактивные системы, находящиеся в стенках сосу­дов. Центральный адреноблокирующий эффект пирроксана выражен слабее, чем у аминазина. Пирроксан не блокирует передний гипоталамус, где, как известно, образуется оксито-цин. Он интенсифицирует обмен серотонина, который, как пока­зано в исследованиях Н. С. Бакшеева, Ж. Т. Зубченок, Ю. Л. Рахвальского (1970), Е. Т. Михайленко (1978, 1980), играет важную роль в развитии и поддержании сократительной деятельности матки. Пирроксан обладает выраженным и изби­рательным действием адреноблокирующим (периферическим и центральным), особенно в отношении структур (ядер) зад­него гипоталамуса, Здесь нельзя не отметить того, что од-

ним из основных достоинств, важных для акушерской практики пирроксана является то, что препарат является высоко эффек­тивным лекарственным препаратом для лечения и профилакти­ки заболеваний и состояний, основу которых составляет чрез­мерное повышение симпатического тонуса - гиперсимпатикото-ния, которая наблюдается у рожениц при позднем токсикозе (А. П. Николаев, 1972 и др). Одновременно пирроксан эффек­тивен при психическом перенапряжении и в обычной разовой дозе (1 - 2 таблетки) усиливает внимание и умственную рабо­тоспособность и устраняет чувство тревоги, напряженности. Прием пирроксана перед сном способствует быстрому засыпа­нию, а пробуждение протекает легко и возникает состояние полноценного отдыха. Лечебный эффект от приема пирроксана наступает в течение 30 - 40 минут, при этом нормализуется артериальное давление, снимается тахикардия, устраняется состояние эмоциональной напряженности (чувство страха, тре­воги). Высокая лечебная эффективность пирроксана при наз­ванных состояниях объясняется способностью пирроксана нор­мализовать патологическое возбуждение заднего отдела гипо­таламуса, которое имеет место при этих заболеваниях и, ве­роятно, при других патологических состояниях, в основе кото­рых лежит гиперсимпатикотония. Способ применения: внутрь (в таблетках), подкожно и внутримышечно.

Рекомендуемые дозы: внутрь - 0,015 в таблетках (1-2 таблетки 1 - 3 раза в день) или 1 - 3 мл 1 % раствора 1 - 3 раза в день. Семилетний опыт применения пирроксана в меди­цинской практике не выявил противопоказаний. Препарат пир­роксан разрешен Фармакологическим комитетом Минздрава РФ (протокол № 9 от 12 мая 1967) и приказом Министра здра­воохранения РФ № 712 от 6 ноября 1969 для применения в ме­дицинской практике.

С. С. Крылов, Н. Т. Старых подробно изучили фармаколо­гическую характеристику пирроксана и показали, что в дейст­вии адреналина на АД обычно, наблюдается двухфазность. Внутривенное введение адреналина вначале вызывает кратко­временный подъем АД, вслед за тем происходит его снижение н?иже исходного уровня. Подъем АД, после введения катехола-|минов связан с возбуждением альфаадренорецепторов, а депрес-:орная реакция с возбуждением бета-адренорецепторов. Под }лиянием активных а-адреноблокирующих веществ развития 1епрессорного эффекта адреналина вместо прессорного связано t блокадой а-адренорецепторов и с.сохранением функции в-ре-цепторов (Ahlquist, 1948, 1962). Прессорное действие норадре-налина тормозилось препаратом слабее по сравнению с адре­налином (эффект норадреналина уменьшался на 50%, но не извращался). Именно поэтому целесообразно использовать пирроксан в акушерской практике, ибо как показывают иссле­дования, проведенные в нашем Институте О. Н. Аржановой

(1979) при нефропатии во время беременности содержание реналина и норадреналина в плазме крови увеличивается в два раза и зависит от степени тяжести токсикоза. Содержание кате-холаминов в моче прогрессивно снижается. Автором установле­на корреляция между повышением уровня норадреналина в кро­ви и формой позднего токсикоза. Важнейшей стороной этих ис­следований является также и то положение, что уровень кате-холаминов в плазме крови родильниц, перенесших поздний ток­сикоз, восстанавливается медленно, достигая нормы к 8 дню послеродового периода. Выделение адреналина и норадренали­на с мочой даже к моменту выписки не достигает нормального уровня.

Повышение активности катехоламинергических систем при позднем токсикозе беременных является одним из патогенети­ческих звеньев развития токсикоза. Применение же средств, нормализующих активность симпато-адреналовой системы, в частности, пирроксана, должно приводить к благоприятному клиническому эффекту у беременных при гипертензивных фор­мах позднего токсикоза. В опытах на изолированных гладко-мышечных органах пирроксан оказывал адреноблокирующее действие. Это действие распространялось на а- и в-адренерги-ческие рецепторы, заложенные в гладкой мускулатуре различ­ных органов (рог матки у морской свинки, например и др). Од­нако следует все же подчеркнуть, что пирроксан блокирует преимущественно а-адренорецепторы, независимо от места их локализации. Так, в опытах на изолированном роге матки С. С. Крылов и Н. Т. Старых у кроликов пирроксан в концент­рации 1.10" 6 блокировал реакцию на мезатон и ослаблял сокра­тительный эффект норадреналина от 62 до 92%. Пирроксан по сравнению с другими соединениями (пипероксан, аминазин, галоперидол) является наиболее активным периферическим ад-реноблокатором. Он оказывает адреноблокирующий эффект в относительно малых дозах (0,1 мг/кг), когда еще не прояв­ляется нейроплегическое действие. Пирроксан также активнее галоперидола и аминазина в отношении торможения а-адрено-рецепторов изолированных органов (изолированный рог матки и др.) примерно в 1,5 - 2 раза. Пирроксан наряду с перифери­ческим адреноблокирующим действием обладает сильным и продолжительным гипотензивным эффектом с длительностью его более 4 часов. В дозе 1 мг/кг снижает АД на 57,5%, диба­зол в Дозе, 0,5 мг/кг только на 4 - 6%, при этом гипотензив­ный эффект наступал через 2 - 6 минут. Аминазин уступает по гипотензивному действию пирроксану. В опытах на собаках внутримышечное введение пирроксана вызывало снижение АД на 50% с 70 мм рт. ст. до 35 мм рт. ст. без изменений электро­кардиограммы, при приеме внутрь в дозе 1 мг/кг снижение АД наступало через 20 - 30 минут и было выражено меньше, чем при внутримышечном введении. Препарат также оказывает от-

четливый коронарорасширяющий эффект. Кроме того, изучено влияние пирроксана на ганглионарную передачу в различных ганглиях симпатической и парасимпатической нервной системы. Препарат нарушает передачу нервного импульса с постганглио-нарных окончаний симпатического нерва на адренореактивные структуры, т. е. обладает адреноблокирующим действием. Ги­потензивный эффект также в основе имеет адреноблокирующее действие препарата. В то же время пирроксан оказывает сла­бое влияние на н-холинорецепторы периферической нервной системы. Чувствительность м-холинорецепторов заметно не из­меняется под влиянием пирроксана. Препарат обладает слабым папавериноподобным действием, не угнетает рецепторы серо-тонина. Существенно, что препарат обладает низкой токсич­ностью. Выраженное действие на ЦНС обусловлено блокирую­щим влиянием вещества на адренореактивные структуры задне-латерального гипоталамуса, что клинически показано его вве­дение при состояниях резкого возбуждения, беспокойства и тре­воги и оказывает также блокирующее влияние на адренореак­тивные структуры ретикулярной формации. Препарат в отли­чие от других средств, обладающих адреноблокирующим дейст­вием (аминазин, галоперидол) оказывает более мягкое влияние на ЦНС и обладает более узким спектром действия, т. е. он яв-

| ляется более чистым адреноблокатором.

С. С. Крыловым разработаны экспериментальные предпосыл-

(Ки лечебной эффективности препарата в опытах на обезьянах (павианах-гамадрилах) в устранении гипертензивных состоя­ний. Внутримышечное введение пирроксана в дозе 0,5 мг/кг приводило к снижению максимального АД на 29% и минималь­ного АД на 29% и минимального АД на 45%. При увеличении дозы до 0,75-1,0 мг/кг падение АД наступало в первые 6-15 минут и примерно через 1 час оно достигало своего мак­симума и в последующие 2 часа оно оставалось на низком уров­не: максимальное в среднем на 27% и минимальное на 46%. Восстановление АД происходило медленно в течение 3 - 4 дней. Таким образом, пирроксан эффективен при состояниях, связан­ных с патологическим возбуждением тонуса симпатической нервной системы.

Под нашим наблюдением находилось 169 женщин в возрасте от 18 до 45 лет. У 157 (92,8%) из них была чистая форма позд­него токсикоза и у 12 (7,2%)-сочетанная (токсикоз развился

| : на фоне гипертонической болезни I - II стадии). По степени

" тяжести токсикоза больные распределялись следующим обра­зом: гипертония беременных была у 25 (4,8%) женщин, нефро-патия I степени у 86 (51%), II степени у 32 (18,9%), III степе­ни-у 21 (12,3%) и преэклампсия у 5 (3,0%). Препарат вво­дили внутримышечно (1% раствор - 1-2 мл 1-3 рааа в сут-

: ки) 129 женщинам и внутрь назначали по 15 мг 2 - 3 раза в сутки у 40 женщин (2 группа). Во время родов пирроксан

применяли только парентерально. Изучение динамики АД (из- меряли до и спустя 30 - 60 минут после введения препарата, через 2 - 4 ч.) показало, что в I группе систолическое АД под; влиянием препарата у 119 (92,5%) ±8,1% (женщин снизилось на 10 -30 мм рт. ст., а диастолическое АД у 112 (86,9 ±11,2%) на 5 - 20 мм рт. ст. Во 2-й группе снижение систолического АД на 5 -20 мм рт. ст. было отмечено у 33 (82,5 ±6,0%) рожениц и диастолическое у 39 (97,5 ±6,0%). У остальных женщин ги­потензивный эффект отсутствовал, несмотря на повторное вве­дение препарата. Сравнительно быстро наступал седативный эффект - через 2 - 4 часа в зависимости от способа введения препарата, особенно заметный у эмоционально неустойчивых женщин. У родильниц, до приема препарата страдавших бес-соницей, улучшался сон (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, : Л. Н. Гранат, 1975). Определенный интерес представляет изу­чение влияния пирроксана на лактацию. У родильниц, перенес­ших поздний токсикоз беременных, часто отмечаются наруше­ния лактации. По данным В. П. Мирошниченко (1957), недоста­точная лактация встречается у 74% родильниц, страдавших поздним токсикозом беременных, по данным Л. Н. Граната, 3. В. Светловой, Т. А. Кучеренко (1967) у 20,4%. Нами изучено влияние пирроксана на лактацию у 93 матерей. Учитывали су­точное количество молока и проводили биохимическое исследо­вание его в динамике с определением общего и сывороточного белка по микрометоду Кьельдаля, лактозы по Бертрану и жира в бутирометрах Гербера. У 83 (89,3%) родильниц, леченных пирроксаном, лактация была нормальной у 1 (1,1%)-повы­шенной и у 9 (9,6%)-пониженной. Данные о химическом составе молока у родильниц, получавших пирроксан, показали, что под влиянием пирроксана не отмечается значительного из­менения качественного состава молока по сравнению с конт­рольной группой. Однако содержание лактозы в молоке у жен­щин, леченных пирроксаном, несколько выше, чем в контроль­ной группе. Анализ лактационной функции говорит об отсутст­вии отрицательного влияния препарата на лактацию у больных, поздним токсикозом. Механизм влияния препарата на лакто-поэз требует дальнейшего изучения.

Регуляция родовой деятельности пирроксаном

Одной из актуальных проблем современного акушерства является регуляция родовой деятельности у рожениц при раз­личных формах позднего токсикоза (Л. С. Персианинов, 1971, В. С. Смирнова, Л. Е. Маневич, И. Й. Левашова, 1974, Л. П. Суханова, 1976; Insler, Homburg, (1979) и др.).

При этом одной из важных предпосылок при назначении пре­паратов с целью регуляции сократительной активности матки у данного контингента рожениц является повышенная актив­ность симпатической нервной системы (гиперсмпати) - кото-

ния (А. П. Николаев, 1972, Jenny, 1963, Hauser, Mamboufq, 1973) и преобладание в клинической картине сосудистых на­рушений В. Н. Горовенко, 1975 и др). Как известно, медиатор симпатических нервов, обильно иннервирующих матку - нора-дреналин оказывает угнетающее влияние на сократительную деятельность матки (Wurtman, Chu, Axelrod, 1963), а адре­налин, вырабатываемый мозговым слоем надпочечников, вызы­вает расслабление миометрия в последнем триместре беремен­ности (С. В. Аничков, 1974). Отсюда понятно, что блокада адре-норецепторов матки, вызываемая применением адренорецепторов блокирующих препаратов, в частности, пирроксана, может пре­дупредить угнетающее влияние медиатора норадреналина и гормонального адреналина на моторику матки женщины во время родов. Проведенные на базе акушерской клиники иссле­дования О. Н. Аржановой (1979) показали, что содержание норадреналина в плазме крови во время родов при отечной форме позднего токсикоза в 1,3 раза, а при нефропатии в два раза ниже, чем при нормальных родах. Полученные данные говорят о снижении функциональных возможностей катехола-минергических систем во время родов при позднем токсикозе. Увеличение числа осложнений в родах, наблюдаемых у жен­щин с токсикозом, коррелирует со степенью снижения актив­ности симпато-адреналовой системы. Исходя из этих данных, при ведении родов у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза необходимо применять такие средства, ко­торые не только бы обеспечивали нормализацию артериально­го давления, но и оказывали бы благоприятное влияние на мо­торную функцию матки. С целью регуляции родовой деятель­ности мы применили у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза пирроксан у 82 рожениц (В. В. Абрамчен­ко, Л. Н. Колодина, В. В. Корхов, Д. И. Варфоломеев, 1976). Первородящих было 60 рожениц, повторнородящих - 22 роже­ницы. Средний возраст рожениц составил 27 ± 0,7 лет. По сте­пени тяжести токсикоза роженицы распределились следующим образом: нефропатия I степени у 55 (67%), нефропатия II - III степени у 27 (33%). Чистая форма токсикоза по классифи­кации С. М. Беккера была у 61 (74,5%) и сочетанная -у 21 (25,5%).. У 4 40 рожениц сократительная деятельность матки изучалась методом непрерывной регистрации внутриматочного давления методикой и аппаратурой, разработанной в НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН (В. В. Абрамченко, Д. И. Варфоломеев, 1976). Внутренняя гистерография осуществлялась по принципу прямого измерения внутриматочного давления при помощи от­крытого полиэтиленового катетера, вводимого в амниотический мешок через цервикальный канал. Исследования проводились в динамике на протяжении всего периода раскрытия и периода изгнания. В общей сложности математической обработке под-

вергнуто свыше 5000 сокращений матки, анализ полученных данных проводился по 16 параметрам за каждые 10 минут.

Методика введения пирроксана. При раскрытии даточного зева на 3 - 4 см и установлении регулярной родовой деятель­ности вначале вводился пирроксан в дозе 15 мг (1,5% - 1 мл), внутримышечно с целью определения чувствительности организ­ма роженицы к препарату. Если при этом артериальное давле­ние не снижалось, то доза увеличивалась до 30 мг (1,5% - 2 мл), внутримышечно. Последующее введение препарата до­пустимо лишь спустя 1,5 - 2 часа. Ортостатического колапса при использовании пирроксана мы не наблюдали. Противопока­заний к применению препарата во время родов не выявлено. Гипотензивный эффект отмечен у 75 (91,5%) рожениц. Продол­жительность родов у первородящих с пирроксаном составила 13,1 ±0,3 ч., у повторнородящих -8,1 ±0,4 ч. В контрольных исследованиях без введения пирроксана средняя продолжи­тельность родов составила у первородящих 17 ч. 35 мин ± ±18 мин., и у повторнородящих - 9 ч. 38 мин ± 26 мин. (Р< 0,001). Таким образом, отмечено стастически значимое укорочение длительности родов у первородящих.

При этом до введения пирроксана средняя продолжитель­ность родов составила 6,8 ± 0,85 ч., у первородящих и 4,5 ± ± 0,69 ч. у повторнородящих, то после введения пирроксана соответственно 5,2 ± 0,3 ч. и 3,9 ± 0,48 ч. Слабость родовой деятельности отмечена у 6 (7,4%) первородящих женщин про­тив 40% в контрольных исследованиях. Не выявлено отрица­тельного влияния пирроксана в применявшихся нами дозиров­ках на состояние внутриутробного плода и новорожденного. Средняя оценка по шкале Апгар составила 8,7 ± 0,47 балла. Асфиксия новорожденных была у 2 детей (2,4%), в контроль­ных исследованиях (1755 детей) у 2,5% при поздних токсико­зах. Один ребенок умер в связи с пневмонией. Средняя величи­на кровопотери в послеродовом и раннем послеродовом перио­дах составила 155,7 ± 17,6 мл против 251 ± 18 мл в контроле. Кровопотеря свыше 500 мл отмечена у 4 (4,9%) против 12,6% в контроле (Р = 0,05). Родоразрешающие операции были при­менены у 7,4% рожениц с применением пирроксана против 12% в контрольных исследованиях.

Изучение сократительной деятельности матки у рожениц по данным внутренней гистерографии у 35 первородящих и 5 пов­торнородящих показало, что после введения пирроксана отме­чается статистически достоверное различие, при обработке данных с определением доверительных интервалов по Р. Б. Стрелкову (1966), в ряде показателей моторной функции матки. Так, отчетливо возрастает общее внутриматочное дав­ление схваток, тонус матки, интенсивность «чистых» схваток, уменьшается длительность интервалов между схватками, ско-

рость повышения внутриматочного давления во время схваток, "" точнее систолы и диастолы, повышается импульсное давление. У рожениц, при наличии болезненных схваток, страдающих поздним токсикозом, нами (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, Д. И. Варфоломеев, 1976) разработана методика сочетанного применения а-адреноблокатора - пирроксана с промедолом. Подобное сочетание было применено у 69 рожениц. Вначале вводится пирроксан по описанной выше методике и через 30 - 60 минут вводится 20 - 40 мг промедола. При недостаточном эффекте повторное введение прапаратов допустимо через 2 - 3 часа. У 58 рожениц (85%) отмечен выраженный гипотензив­ный и обезболивающий эффект. Не отмечено неблагоприятного влияния данного сочетания веществ на организм роженицы, со­кратительную деятельность матки и состояние внутриутробного плода и новорожденного. При применении пирроксана, а также его сочетания с раствором промедола по приведенной выше ме­тодике выявлено уменьшение частоты оперативного родоразре-шения у рожениц при гипертензивных формах позднего токси­коза (В. В. Абрамченко, Л. Н. Колодина, Н. И. Донцов, 1976). Положительное влияние пирроксана в плане регуляции родовой деятельности, а также ее усиление, вероятно, связано с тем, что, с одной стороны, фармакологическая блокада адренорецеп-торов матки не только подавляет релаксирующий эффект в от­ношении матки катехоламинов, но и одновременно усиливает стимулирующее действие серотонина на контрактильную ак­тивность миометрия, как это показано в исследованиях И. В. Ду­да, И. М. Старовойтова, А. И. Балаклеевского, Д. И. Будреви-ча (1973). Возможно, что под влиянием пирроксана создается в крови и в ткани матки такое оптимальное соотношение коли­честв моноаминов (адреналина, норадреналина и серотонина), которое способствует нормализации родовой деятельности (Н. С. Бакшеев, 1973). Очевидно, в механизме нормализующе­го действия пирроксана, являющегося не только периферичес­ким, но и центральным адреноблокатором (С. С. Крылов, Н. Т. Старых, 1973), на сократительную деятельность миомет­рия во время родов имеет определенное угнетающее влияние препарата на центральные адренергические системы, в частнос­ти, и на так называемые, симпатические центры, локализован­ные в задней гипоталамической области.

Применение пирроксана для лечения остаточных явлений гипертензивной формы позднего токсикоза в пуерперии

Одним из программных вопросов на IV съезде акушеров-ги­некологов РСФСР (1977) был вопрос о реабилитации женщин после акушерской патологии. По данным Ю. И. Новикова (1977) выявлены неврологические симптомы и гипертензия даже спустя 2 - 3 года после перенесенного тяжелого токсикоза беременных.

При позднем токсикозе многие показатели в организме жен­щины не достигают нормального уровня к 8 - 10 дню (В. И. Грищенко, 1968, 1977, О. Н. Аржанова, 1979). Наши данные показывают (В. В. Абрамченко, 1973), что даже при применении в родах высокоэффективных холинолитических и адреноблокирующих и обезболивающих средств после родов у 30% родильниц остается повышенным АД, особенно при со-четанных формах позднего токсикоза. Тут необходимо указать, что выбор формакологических средств при реабилитации родиль­ниц, перенесших поздний токсикоз, должен проводиться не только с учетом особенностей самого токсикоза, но и особеннос­тей лактационной функции у подобных женщин. В этом плане результативным оказался пирроксан. В процессе наблюдения над 130 родильницами, леченными пирроксаном (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, 1977) прежде всего обращало на себя вни­мание седативное влияние препарата, особенно отчетливо вы­раженное у эмоционально неустойчивых женщин. Гипотензив­ный эффект отмечен у 90% родильниц. Результаты анализа лактационной функции свидетельствуют о благоприятном влия­нии пирроксана на лактацию у больных поздним токсикозом. Так, гипогалактия наблюдалась у 8,5% леченных пирроксаном родильниц против 19,2% в контроле. При биохимическом иссле­довании установлено, что в молозиве женщин, леченных пир-роксином, достоверно выше белка по сравнению с содержанием белка в молозиве женщин контрольной группы. В зрелом мо­локе таких родильниц больше молочного сахара. Механизм благоприятного влияния пирроксана на лактацию требует изу­чения.

Вполне возможно, что препарат, блокирующий адренореак-тивные системы, предупреждает повреждающее действие из­быточного количества норадреналина на адренореактивные системы и сопряженные с ними процессы в молочной железе.

Нарушение же функции симпато-адреналовой системы ха­рактерно для больных поздним токсикозом (Л. В. Тимошенко, . 1968, О. Н. Аржанова, 1979 и др). По аналогии с другими транквилизирующими средствами нельзя исключить влияние пирроксана на гипоталамические центры, которые ведают сек­рецией пролактин-ингибирующего фактора. Клинические на­блюдения о лактопоэтическом действии пирроксана согласуются с экспериментальными данными об угнетающем эффекте пир­роксана на активность ФСГ в гипофизе, что позволяет предпо­ложить возможность растормаживающего влияния препарата на секрецию пролактина (В. В. Корхов). В послеродовом пе­риоде пирроксан может применяться либо внутримышечно по 1-2 мл 1,5% или 1% раствора 2 - 3 раза в день или внутрь по 30 мг 2 - 3 раза в день. Курс лечения 5 - 8 дней.

Противопоказанием для лечения пирроксаном является ар­териальная гипотония любой этиологии. С целью профилактики

возможного ортостатистического коллапса родильница в тече-1 ние двух часов после введения внутримышечного препарата | должна соблюдать постельный режим.

Регуляция родовой деятельности

бетамиметическими препаратами

(партусистен, ютопар, ритодрин, бриканил)

В литературе имеются единичные сообщения о сочетанном применении блокирующих бета-адренергических препаратов для вызывания и стимулирования родов. Так, в работе Urban (1973, 1977) с этой целью применялся пропранолол (индерал). Автор применял препарат тогда, когда матка не реагировала на окситоциновый тест по Смиту. Индерал вводился в дозе 1 - 3 мг, при этом после введения 1 мг препарата отмечено, что матка начинает сокращаться более сильно. Если в после­дующем вводился окситоцин по 8-12 капель в минуту (5 ед на 500 мл физиологического раствора) вместе с индералом в до­зе 1 - 2 мг, то развивалась нормальная родовая деятельность. В то же время применение индерала при нормальной родовой; деятельности ведет к ее дискоординации.

> Нами с целью регуляции родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе при наличии дискоординированной и чрезмерной родовой деятельностью был применен у 40 рожениц (10 из них повторнородящие) партусистен, путем внутривенной капельной инфузии. Обоснованием к применению бета-мимети-ков в родах послужили следующие обстоятельства. Нами (В. В. Абрамченко, 1973) при изучении активности системы гистамин-гистаминаза по методу Г. Н. Кассиля и И. Л. Вайс-фельд выявлено, что у рожениц при позднем токсикозе беремен­ных особенно при наличии выраженного психомоторного воз­буждения в родах при наличии болезненных схваток возрас­тает количество гистамина в 2 раза и более по сравнению с дан­ными при нормальном течении родового акта. При примене­нии нейротропных средств отмечено снижение в 2,5 раза кон­центрации гистамина в крови. Активность гистаминазы, как до, так и после введения препарата не изменяется. Выявлена чет­кая корреляция между содержанием гистамина и характером родовой деятельности по данным трехканальной наружной гис-терографии: при повышенном количестве гистамина отмечается бурная родовая деятельность. Поэтому применение адренерги-ческих веществ является благоприятным фактором в плане нормализации родовой деятельности у данного контингента ро­жениц. Р. Ф. Сахарова (1969) также показала, что быстрые |^ роды протекают на фоне более высоких концентраций гистами­на как в организме матери, так и внутриутробного плода. В связи с применением адренергических веществ с целью ре­гуляции родовой деятельности нами изучена активность симпа­то-адреналовой системы у рожениц при позднем токсикозе.

Электрофизиологическими исследованиями установлено, что изменения функционального состояния коры под влиянием ад­реналина обусловлено не непосредственным влиянием его на кору, а усилениием тонизирующих влияний восходящих активи­рующих систем. Так, в исследованиях, Н. Н. Трауготт с соавт. (1968) было показано, что в период действия аминазина гипо-таламо-гипофизарная система становится недоступной стиму­лирующему действию адреналина, к которому эта система обыч­но бывает высоко чувствительной. Нами также не выявлено из­менения содержания адреналина, норадреналина, дофамина и дофа после введения аминазина (определение указанных био­генных аминов проводилось по методике Э. Ш. Матлиной с соавторами). По нашим данным из 11 рожениц при определе­нии концентрации адреналина до и после введения адреноли-тических средств (аминазина) средняя концентрация адрена­лина равнялась 2,77 ± 0,44 мкг/сутки с колебаниями от 0,2 до 7,9 мкг (в сутки). Экскреция норадреналина составила 8,23 ± ± 1,86 мкг/сутки с колебаниями от 1,0 до 39,3 мкг/сутки. Экскреция дофамина равнялась 0,92 ± 0,1 (от 0 до 4,8 мкг В сутки). Экскреция дофа составила 4,5 ± 0,23 мкг в сутки с колебаниями от 0 до 12,5 мкг. (В. В. Абрамченко, 1973, М. А. Петров-Маслаков, В. В. Абрамченко, 1977). Весьма ве­роятно, на примере введения аминазина, что введение адренер-гических веществ у рожениц при позднем токсикозе беремен­ных позволяет сохранить функциональные и резервные возмож­ности симпато-адреналовой системы в процессе родового акта. Таким образом, введение средств, обладающих адренергическим действием, по-видимому, обусловливает, помимо снижения ак­тивности ретикулярной формации, одновременно обеспечивает функциональную блокаду гипоталамо-гипофизарной системы. Эти данные подтверждаются и клиническим изучением состоя­ния сердечно-сосудистой системы. ■

Методика введения партусистена. Для приготовления внут­ривенной инфузйи рекомендуется 1 ампулу (10 мл) партусисте­на развести в 250 мл стерильного физиологического раствора или 5% растворе глюкозы. При этом необходимо помнить, что 20 капель соответствует 1 мл = 2 мкг партусистена, т. е. 10 ка­пель партусистена содержат 1 мкг препарата. При этом необхо­димо в процессе инфузйи партусистена регулярно следить за величинами артериального давления и частотой пульса, а так­же за сердцебиением плода. При нормальной родовой деятель­ности введение партусистена с частотой капель 8 - 16 в минуту приводило к уменьшению родовой деятельности и снижению ба-зального тонуса матки на 5 - 7 мм рт. ст. При этом нами выявлено, по данным двухканальной внутренней гистерографии и кардиотокографа фирм Хевлетт-Пакаард и Сименс, в первую очередь, независимо от дозы снижение амплитуды маточных сокращений (интенсивности схваток), далее частоты и длитель-

ности маточных сокращений и базального тонуса матки, при этом влияние препарата на различные отделы матки (дно, те-^ло, нижний сегмент матки) в зависимости от характера родовой деятельности, вида аномалии родовой деятельности существенно отличается. При увеличении частоты капель свыше или в пре­делах 24 в минуту приводит к полному прекращению родовой деятельности. Не выявлено неблагоприятного влияния парту­систена на сердцебиение плода и двигательную активность. У ряда плодов при наличии отклонений в кардиотокограмме, обусловленной аномалиями родовой деятельности, наряду с нор­мализацией схваток, происходила также нормализация показа­телей сердечной и двигательной активности плода, вероятно, за счет улучшения маточно-плацентарного и пуповинно-плацентар-ного кровообращения. Идентичная закономерность выявлена и при определении состояния плода по данным кислородного теста. После инфузйи препарата отмечается нормализация ро­довой деятельности, при этом активность нижнего сегмента остается довольно высокой.

Идентичные закономерности были получены нами и при применении у 20 первородящих ютопара (ритодрина) голланд­ской фирмы «Филипс-Дупхар». Препарат применялся также внутривенно капельно, в 250 мл стерильного физиологического раствора. При этом введение препарата начиналось с начальной дозы 0,05 мг/мин и постепенно каждые 10 минут доза препара­та увеличивалась на 0,05 мг/мин до тех пор, пока не отмечалась нормализация родовой деятельности, как по данным клиничес­кого наблюдения, так и постоянной записи внутриматочного давления или кардиотокографиии. Наши наблюдения показы­вают, что эффективная доза в клиническом плане ритодрина при лечении дискоординированной и чрезмерной родовой дея­тельности у рожениц при позднем токсикозе находится в преде­лах 0,2 - 0,35 мг/мин. Выявлено также спазмолитическое дей­ствие ютопара на сокращения матки, при этом продолжитель­ность родов с учетом степени раскрытия маточного зева к на­чалу введения ютопара показала, что в среднем отмечено уко­рочение длительности родов на 2 ч. 15 мин. Не выявлено не­благоприятного влияния ютопара на состояние плода и ново­рожденного. В дальнейшем, до выписки из стационара, разви­тие детей без особенностей. В методическом плане крайне су­щественно подчеркнуть, что применение бетамиметиков, по при­меняемой нами методике, необходимо проводить в положении роженицы на боку, не менее 15°, для профилактики возможных гипотензивных реакций. Преимуществом ютопара перед парту-систеном, даже при длительном применении до 4 - 6 часов является меньшее количество побочных эффектов. Третий пре­парат, который нами был апробирован с целью лечения анома­лий родовой деятельности является бриканил, производства фармкохимического завода Егит, Венгрия по лицензии шведе-

кой фирмы Астра. Бриканил (тербуталин) применяется в кли­нической практике с 1970 г., особенно широко при лечении брон­хиальной астмы и других патологических состояний. Как из­вестно, гладкие мышцы бронхов, так и матки содержат рецеп­торы типа бета 2 . Их стимуляция приводит к релаксации обоих органов. В условиях ин витро бриканил блокирует контрактиль-ность изолированной матки человека и препарат нашел поэто­му наиболее широкое применение с целью лечения угрожающих преждевременных родов. Следует отметить, что бета-миметики типа бриканила могут оказать благотворное влияние на прохо­димость бронхиального дерева у рожениц при позднем токси­козе беременных. Так, в исследованиях, проведенных в нашем Институте А. X. Исеевым (1980) было показано, что к концу нормальной беременности значительно усиливается легочная и альвеолярная вентиляция более, чем в 1,5 раза по сравнению с соответствующими величинами у небеременных женщин. В конце нормальной беременности как в покое, так и после нагрузок существенных изменений бронхиальной проходимости не найдено. Выявлена, однако, тенденция к небольшому сниже­нию бронхиальной проходимости, которая выражается в изме­нении соотношения между максимальными объемными ско­ростями вдоха и выдоха. Это, по-видимому, связано с измене­нием структуры жизненной емкости легких: уменьшением ре­зервного объема выдоха в результате повышения внутрибрюш-ного давления и высокого стояния купола диафрагмы у бере­менных, ослабление активности мышц живота, участвующих в выдохе, возрастание к концу беременности содержания в кро­ви биологически активных веществ бронхосуживающего дейст­вия - гистамина, серотонина, ацетилхолина, простагландина F 2 a и др. При умеренно выраженном токсикозе, по данным А. X. Исеева, проходимость дыхательных путей по сравнению с нормальной беременностью имеется тенденция к некоторому ухудшению бронхиальной проходимости - длительность выдоха в большей степени преобладает над длительностью вдоха, чем у здоровых беременных. Это может приобретать клиническое значение при сочетании беременности с легочной патологией или под влиянием эндо- или экзогенных веществ, способных из­менить бронхиальную проходимость.

Имеются единичные сообщения о применении бриканила при срочных родах (Andersson с соавт., 1975). При этом, при ин-фузии бриканила со скоростью 5 - 20 мкг/мин эффективно снижал активность матки, вызванную простагландином F21-Эффект проявлялся немедленно. Отмечена лишь слабая тахикардия у рожениц, других побочных явлений авторами не выявлено.

Нами применялся бриканил в виде внутримышечных инъек­ций по 1 мл (0,5 мг) сульфата тербуталина в 1 мл водного раствора. В одной таблетке содержится 2,5 мг тербуталина.

Не выявлено у 15 рожениц побочных явлений при внутримы-I шечном введении бриканила.

Сочетанное применение бета-миметиков с простагландинами

Нами (В. В. Абрамченко, Н. И. Донцов, 1979) разработана методика регуляции родовой деятельности у рожениц при позд­нем токсикозе беременных сочетанием бета-миметиков и проста-I гландина. Обоснованием к сочетанному применению проста-гландинов и бетамиметиков послужили следующие обстоятель­ства. Фармакологическими исследованиями А. Н. Кудрина, Г. С. Короза (1977) было показано, что блокирование тормоз­ных бета-адренорецепторов миометрия кролика не влияет на возбуждение его а-адренорецепторов. Кроме того, авторы выя­вили, что стимулирование простагландином F 2a специфические функциональные структуры плазматических мебран клеток мио­метрия создают благоприятные условия для проявления воз­буждающей активности а-адренорецепторов. Во-вторых, совре­менными исследованиями установлено, что периферический от­дел симпатической нервной системы образуется нейронами, тела которых сосредоточены в так называемых сегментарных I ганглиях. Аксоны нервных клеток ганглиев иннервируют серд­це, гладкие мышцы кровеносных сосудов, внутренние органы | и интрамуральные ганглии; эти аксоны образуют «длинные» г постганглионарные симпатические нервы. Кроме того, имеются |, «короткие» постганглионарные симпатические нервные волок­на, которые берут начало от клеток, образующих ганглии не-| посредственно у органов малого таза - матки и др. (О. М. Ава-| кян, 1977 и др.). Нами у 60 женщин при доношенной беремен-Ь ности применялся простагландин Fta. (энзапрост) и проста-I гландин Е 2 внутрь. У 22 рожениц при позднем токсикозе при-I менялся бета-миметик с простгландином, в частности, парту-систен и ютопар соответственно в дозах 0,05 мг/мин и 1,5 - 3 мкг/мин.

Методика применения препаратов: у рожениц при наличии I слабости родовой деятельности, особенно с элементами диско-1 ординированной родовой деятельности 5 мг простагландина растворяли в 500 мл физиологического раствора и вводили с частотой капель 8-12 в минуту, при отсутствии эффекта каждые полчаса частоту капель увеличивали на 4, максималь-10 до 40 капель в минуту. Максимальная доза энзапроста на тротяжении родового акта составила 10 мг (2 ампулы). Бета-адреномиметики начинали вводить через 30 - 45 минут после зведения простагландина, если на гистерограммах появились схватки, которые носили дискоординированный характер, или пювышался базальный тонус матки, при учащении частоты схва­ток более 4 - 5 за 10 минут целесообразно введение бета-миме-гиков с частотой капель 6-10 в минуту. Применение бета-

миметиков целесообразно проводить под контролем наружг или внутренней гистерографии. Применение сочетания бета-миметиков и простагландина (энзапроста) у рожениц при позд­нем токсикозе беременных показывает, что общая продолжи­тельность родов у первородящих составила 16 ч. 08 мин. ± ± 0 ч. 54 мин., у повторнородящих- 13 ч. 06 мин. ± 42 мин.

Результаты проведенных исследований показывают, что при сочетанием применении простагландина и бета-миметика отме­чается усиление и удлинение маточных сокращений и умеренное увеличение базального тонуса. Однако одним из главных дей­ствий данного сочетания является выраженное действие в виде усиления активности нижнего сегмента матки. По-видимому, механизм действия простагландинов в сочетании с бета-адрено-миметиками заключается не только в усилении сократительной способности миометрия, повышении мышечного тонуса и увели­чении амплитуды маточных сокращений, координированном ха­рактере маточных сокращений, но и в избирательном действии этих веществ на нижний сегмент матки.

В заключении необходимо подчеркнуть, что основными пока­заниями для применения бета-адреномиметиков в родах явля­ются:

1) роды, при которых отмечается чрезмерно интенсивная сила маточных сокращений - 80-100 мм рт. ст.; 2) при нали­чии чрезмерных маточных сокращений - 5 и более маточных сокращений за 10 минут; 3) при сочетании чрезмерной интен­сивности и частоты маточных сокращений; 4) при повышенных цифрах базального тонуса (свыше 12 мм рт. ст.); 5) дискоор-динированная маточная деятельность с наличием схваток не­правильной формы, нарушением их ритма, ритма двойных и тройных схваток; 6) при нарушении в состоянии плода за счет аномалий родовой деятельности, т. и. реанимация внутриутроб­ного плода бета-миметиками как в период раскрытия, так и в период изгнания.

Роды (partus ) - процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности.

В РФ с 2005 г. родами считают рождение ребенка массой 1000 г и более в срок 28 нед беременности и больше. По рекомендации ВОЗ, родами считается рождение плода, начиная с 22 нед беременности (масса 500 г и больше). В нашей стране прерывание беременности в сроки от 22 до 28 нед считается абортом. Родившимся живыми в эти сроки гестации проводятся все необходимые лечебные и реанимационные мероприятия. Если ребенок переживает перинатальный период (168 ч), то выдается медицинское свидетельство о рождении и новорожденный регистрируется в ЗАГСе, а мать получает листок нетрудоспособности по беременности и родам.

Помимо самопроизвольных, выделяют индуцированные и программированные роды. К индуцированным родам относят искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны матери или плода.

Программированные роды - искусственное родовозбуждение в удобное для врача время суток.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Причины наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды - сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от сокращения гладкомышечной мускулатуры в других органах и регулируются нервной и гуморальной системами.

К концу беременности в результате зрелости плода и генетически детерминированных на этом фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов, активирующих сокращение мышц матки.

К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а m-холинергетические - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки.

Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым - гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.

Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол . Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности. При этом в миометрии происходят следующие процессы:

Увеличение кровотока, синтеза актина и миозина, энергетических соединений (АТФ, гликоген);

Интенсификация окислительно-восстановительных процессов;

Повышение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, натрия, особенно кальция, что приводит к снижению мембранного потенциала и, следовательно, ускорению проводимости нервных импульсов;

Подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина;

Повышение активности фосфолипаз и скорости "арахидонового каскада" с увеличением синтеза ПГЕ в амниотической и ПГF2a в децидуальной оболочках.

Эстрогены повышают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению. Одновременно эстрогены, вызывая структурные изменения в шейке матки, способствуют ее созреванию.

Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности a-адренорецепторов и снижением b-адренорецепторов.

Важное место в инициации родовой деятельности принадлежит мелатонину , концентрация которого у плода повышается, а у матери снижается. Снижение в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстрогенов. Мелатонин не только повышает функцию эстрогенов, но и активирует иммунные реакции путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина. Это, в свою очередь, усиливает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантанта.

Для начала родовой деятельности и сокращения мышц матки важное значение имеют ПГЕ и ПГ F 2a - непосредственные активаторы родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а ПГF2a - в латентной и активной фазе I периода родов.

Повышение синтеза простагландинов обусловлено активацией перед родами "арахидонового каскада" в результате дистрофических изменений в децидуальной, плодной оболочках, плаценте, а также выброса плодового кортизола и повышения эстриола.

Простагландины ответственны за:

Образование на мышечной мембране a-адренорецепторов и рецепторов к окситоцину, ацетилхолину, серотонину;

Повышение уровня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы;

Стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина);

Обеспечение автоматического сокращения мышц матки;

Депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что способствует длительному сокращению матки в процессе родов.

Одним из важных регуляторов сократительной деятельности матки является окситоцин , секретируемый в гипоталамусе и выделяемый перед родами гипофизом как матери, так и плода.

Чувствительность матки к окситоцину повышается в последние недели беременности и достигает максимума в активной фазе первого периода, во втором и третьем периодах родов. Повышая тонус матки, окситоцин стимулирует частоту и амплитуду схваток путем:

Возбуждения a-адренорецепторов;

Снижения потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым - порога раздражимости, что повышает возбудимость мышечной клетки;

Синергического действия на ацетилхолин, что увеличивает скорость связывания его рецепторами миометрия и освобождения из связанного состояния;

Угнетения активности холинэстеразы, а, следовательно, накопления ацетилхолина.

Наряду с основными утеротоническими соединениями в процессе подготовки к родам важная роль принадлежит серотонину , который также угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствуя передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.

Изменение соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап - зрелость гормональной регуляции плода (кортизол, мелатонин); второй этап - экспрессия эстрогенов и метаболические изменения в матке; третий этап -

синтез утеротонических соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина, серотонина, обеспечивающих развитие родовой деятельности. Процессы, происходящие перед родами в центральной и периферической нервной системе, эндокринной системе и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие "родовой доминанты".

В родах развивается попеременно чередующееся возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. Вследствие возбуждения симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) и выделения медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделения большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы, под действием медиаторов которой (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; после достижения максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных. После каждого сокращения матки наступает ее полное расслабление (пауза между схватками), когда восстанавливается синтез сократительных белков миометрия.

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

В конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам, - "предвестники родов". К ним относятся:

"опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);

Перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

Выпячивание пупка;

Снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

Повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

Снижение двигательной активности плода;

Появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);

Выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);

"созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах (табл. 9.1) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа.

Таблица 9.1. Шкала оценки "зрелости" шейки матки

В отличие от шкалы Бишопа в данной таблице не учитывается отношение головки к плоскостям таза.

При оценке 0-2 балла - шейка считается "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой".

"Созревание" шейки матки перед родами обусловлено морфологическими изменениями коллагена и эластина, повышением их гидрофильности и растяжимости. В результате происходят размягчение и укорочение шейки, открытие сначала внутреннего, а затем наружного зева.

"Зрелость" шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании и видоизмененой шкале Бишопа, является основным признаком готовности организма к родам.

ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

Начало родов характеризуется регулярными схватками через 15-20 мин. Выделяют три периода родов: первый период - раскрытие шейки матки; второй период - изгнание плода; третий период - последовый.

В настоящее время при широком использовании обезболивания, более активной тактике ведения родов их продолжительность уменьшилась и составляет у первородящих 12-16 ч, у повторнородящих - 8-10 ч. В руководствах ХIX-XX веков нормальной называется продолжительность родов 15-20 ч у первородящих и 10-12 ч у повторнородящих.

Первый период родов - раскрытие шейки матки. Он начинается с момента появления регулярных схваток, которые способствуют укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Первый период родов заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - 7-9 ч.

Раскрытию шейки матки способствуют: а) своеобразные, характерные только для матки сокращения мышц (контракция, ретракция, дистракция); б) давление на шейку изнутри плодным пузырем, а после излития околоплодных вод - предлежащей частью плода из-за повышения внутриматочного давления.

Особенности сокращения матки определяются ее строением и расположением мышечных волокон.

С акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, который начинает формироваться в середине беременности из шейки матки и перешейка. В теле матки преобладают мышечные волокна, расположенные продольно или косопродольно. В нижнем сегменте они расположены циркуляторно (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Строение матки в родах.1 - тело матки; 2 - нижний сегмент; 3 - контракционное кольцо; 4 - влагалище

Мышцы тела матки, сокращаясь, способствуют раскрытию шейки и изгнанию плода и по-следа. Механизм сократительной деятельности матки очень сложен и до конца не ясен. Общепризнана теория сокращения, которую предложили Caldeyro-Barcia и Poseiro в 1960 г. Исследователи вводили в стенку матки роженицы на разных уровнях эластичные микробаллончики, реагирующие на сокращение мышц, а в полость матки - катетер, реагирующий на внутриматочное давление, и регистрировали особенности сокращения мышц в различных ее отделах. Схема сокращения матки по Caldeyro-Barcia представлена на рисунке. (см. рис. 9.2).

Рис. 9.2. Тройной нисходящий градиент (схема) (Caldeyro-Barcia R., 1965).1 - водитель ритма; ("пейсмейкер"); 2 - внутриматочное давление; 3 - интенсивность сокращения; 4 - базальный тонус

В результате исследований был сформулирован закон тройного нисходящего градиента, суть которого заключается в том, что волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки сверху вниз. Следовательно, верхние отделы матки по отношению к ниже расположенным сокращаются продолжительнее и интенсивнее, формируя доминанту дна матки.

Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов (см. рис. 9.2), в области водителя ритма ("пейсмейкер"). Водитель ритма появляется только в родах и представляет собой группу гладкомышечных клеток, способных генерировать и суммировать высокие заряды клеточных мембран, инициируя волну сокращения мышц, которая перемещается к противоположному маточному углу, затем переходит на тело и нижний сегмент с убывающей продолжительностью и силой. Водитель ритма чаще формируется в маточном углу, противоположном расположению плаценты. Скорость распространения волны сокращения сверху вниз равна 2-3 см/с. В результате через 15-20 с сокращение охватывает всю матку. При нормальной координированной родовой деятельности пик сокращения всех слоев и уровней матки приходится на одно и то же время (рис. 9.2). Суммарное действие сокращения мышц реализует активность матки и значительно повышает внутриамниотическое давление.

Амплитуда сокращения, уменьшаясь по мере его распространения от дна к нижнему сегменту, создает в теле матки давление 50-120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте всего 25-60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза интенсивнее, чем нижние. Благодаря этому в матке возможна ретракция - смещение мышечных волокон кверху. Во время схваток продольно расположенные мышечные волокна, растянутые в длину, сокращаясь, переплетаются между собой, укорачиваются и смещаются относительно друг друга. Во время паузы волокна не возвращаются в первоначальное положение. Вследствие этого происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенка тела матки прогрессирующе утолщается, сокращаясь все интенсивнее и интенсивнее. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки - растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способст-вуя ее раскрытию.

При сокращении матки важное значение имеет взаимосвязь (реципрокность) ее различных отделов (тело, нижний сегмент). Сокращение продольно расположенных мышц должно сопровождаться растяжением поперечно расположенных мышц нижнего сегмента и шейки, что способствует ее раскрытию.

Второй механизм раскрытия шейки матки связан с образованием плодного пузыря, так как во время схваток в результате равномерного давления стенок матки околоплодные воды устремляются к внутреннему зеву в сторону наименьшего давления (рис. 9.3, а), где нет сопротивления стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки (рис. 9.3, б, в). Эта часть околоплодных вод оболочки нижнего полюса яйца называется плодным пузырем , расширяет шейку матки изнутри.

Рис. 9.3. Повышение внутриматочного давления и образование плодного пузыря. А - беременность; Б - I период родов; В - II период родов. 1 - внутренний зев; 2 - наружный зев; 3 - плодный пузырь

По мере развития родовой деятельности происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между нижним сегментом и телом матки называется контракционным кольцом. Высота стояния контракционного кольца над лонным сочленением соответствует раскрытию шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 9.4.1). У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки (рис. 9.4.2). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10-12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости малого таза.

Рис. 9.4.1. Изменение в шейке матки при первых родах (схема).А - шейка сохранена: 1 - шейка матки, 2 - перешеек, 3 - внутренний зев; Б - начало сглаживания шейки; В - шейка сглажена; Г - полное открытие шейки матки

Рис. 9.4.2. Изменения в шейке матки при повторных родах (схема).А, Б - одновременное сглаживание и раскрытие шейки: 1 - шейка матки, 2 - перешеек, 3 - внутренний зев; В - полное раскрытие шейки матки

При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние - выше пояса соприкосновения (рис. 9.5).

Рис. 9.5. Схематическое изображение действия изгоняющих сил в период изгнания.1 - диафрагма; 2 - брюшная полость; 3 - тело матки; 4 - нижний сегмент матки; 5 - пояс соприкосновения; 6 - направление изгоняющих сил

К моменту полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию и должен вскрыться. В зависимости от времени излития околоплодных вод различают:

Своевременное излитие, которое происходит при полном (10 см) или почти полном (8 см) открытии шейки матки;

Преждевременное или дородовое излитие - излитие вод до начала родовой деятельности;

Раннее излитие - излитие вод после начала родовой деятельности, но до полного раскрытия шейки матки;

Запоздалое излитие околоплодных вод, когда из-за чрезмерной плотности оболочек пузырь разрывается позже полного раскрытия шейки матки (если при запоздалом разрыве плодного пузыря не произвести амниотомию - вскрытие оболочек плодного пузыря, то плод может родиться в амниотической оболочке - "сорочке");

Высокий разрыв плодного пузыря - разрыв оболочек выше наружного зева шейки матки (если головка прижата к входу в малый таз, то разрыв тампонируется и при влагалищном исследовании определяется напрягающийся плодный пузырь).

При целом плодном пузыре давление на головку равномерное. После излития околоплодных вод внутриматочное давление становится выше, чем внешнее (атмосферное), что приводит к нарушению венозного оттока из мягких тканей головки ниже пояса соприкосновения. В результате этого на головке в области ведущей точки образуется родовая опухоль (рис. 9.6).

Рис. 9.6. Головка плода в плоскости выхода малого таза. В области ведущей точки родовая опухоль

Полным раскрытием шейки заканчивается первый период родов и начинается период изгнания.

Второй период - период изгнания продолжается с момента полного раскрытия шейки матки до изгнания плода. Его продолжительность у первородящих колеблется от 1 до 2 ч, у повторнородящих - от 20-30 мин до 1 ч.

Во втором периоде развиваются потуги , представляющие собой сокращения мышц матки, брюшной стенки (брюшного пресса), диафрагмы и тазового дна.

Потуги являются непроизвольным рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные тазовые сплетения, нервные окончания шейки матки и мышц промежности. В результате этого формируется рефлекс Форгюста, т.е. неудержимое желание тужиться. Роженица, задерживая выдох, сокращает диафрагму и мышцы брюшной стенки. В результате потуг значительно повышается внутриматочное и внутрибрюшное давление. Матка фиксирована к стенкам таза связочным аппаратом (широкие, круглые, крестцово-маточные связки), поэтому внутриматочное и внутрибрюшное давление полностью направлено на изгнание плода, который, совершая ряд сложных движений, продвигается в направлении наименьшего сопротивления по родовым путям соответственно проводной оси таза. Опускаясь на тазовое дно, предлежащая часть растягивает половую щель и рождается, за ней рождается все туловище.

Вместе с рождением плода изливаются задние околоплодные воды. Рождением ребенка заканчивается второй период родов.

Третий период - последовый начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

Отделению плаценты способствуют:

Значительное уменьшение полости матки после изгнания плода;

Схваткообразные сокращения матки, называемые последовыми;

Расположение плаценты в функциональном слое слизистой оболочки матки, который легко отделяется от базального слоя;

Отсутствие у плаценты способности к сокращению.

Полость матки уменьшается из-за сокращения мышечной стенки, плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде валика, обращенного в маточную полость, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов и нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Изливающаяся при этом кровь между плацентой и стенкой матки скапливается и образует ретроплацентарную гематому. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая все больше выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводит к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки встречается наиболее часто и называется вариантом выделения последа по Шультце (рис. 9.7, а).

При отделении плаценты по Дункану ее отслойка от матки начинается не с центра, а с краю (рис. 9.7, б). Кровь из разорвавшихся сосудов свободно стекает вниз, отслаивая на своем пути оболочки (ретроплацентарная гематома отсутствует). Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, край которой свисает в полость матки. Отслоившаяся по Дункану плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской поверхностью.

Рис. 9.7. Виды отделения плаценты и выделение последа.А - Центральное отделение плаценты (отделение начинается с ее центра) - выделение последа по Шультце; Б - периферическое отделение плаценты (отделение плаценты начинается с ее края) - выделение последа по Дункану

Последовый период сопровождается кровотечением из матки, из плацентарной площадки. Физиологической считается кровопотеря не более 0,5 % массы тела (300-500 мл).

Остановка кровотечения в последовом периоде обусловлена сокращением мышц матки, особенностями структуры маточных сосудов (спиральное строение); повышенным локальным гемостазом.

После рождения последа мышцы матки, интенсивно сокращаясь, приводят к деформации, скручиванию, перегибам и смещению сосудов матки, что является важным фактором остановки кровотечения. Способствует гемостазу сужение терминальных отделов артерий, спиральное строение которых обеспечивает их сокращение и смещение в более глубокие мышечные слои, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию сокращающихся мышц матки.

Активация локального гемостаза в сосудах матки в немалой степени определяется высокой тромбопластической активностью ткани хориона. Тромбообразование совместно с механическим пережатием сосудов приводит к остановке кровотечения.

После рождения последа женщину называют родильницей.

МЕХАНИЗМ РОДОВ

Механизмом родов является совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовой канал. В результате этих движений головка стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими размерами.

Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению.

Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу (рис. 9.8) по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна.

Рис. 9.8. Схематическое изображение родовых путей в период изгнания. 1 - проводная ось таза, по которой проходит головка малым размером

Мягкие ткани родового канала - нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность - по мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление рождающемуся плоду.

Костная основа родового канала имеет неодинаковые размеры в различных плоскостях. Продвижение плода принято относить к следующим плоскостям малого таза:

Входа в таз;

Широкой части полости малого таза;

Узкой части полости малого таза;

Выхода таза.

Для механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и головки, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации. Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам родового канала.

Предлежащая часть плода, которая первой следует по проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели, называется проводной точкой. В области проводной точки формируется родовая опухоль. По конфигурации головки и расположению родовой опухоли после родов можно определить вариант предлежания.

Перед родами у первородящих в результате подготовительных схваток, давления диафрагмы и брюшной стенки на плод его головка в слегка согнутом состоянии устанавливается во входе в таз стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном (13 см) размере.

При вставлении головки в плоскость входа в таз стреловидный шов по отношению к лонному сочленению и мысу может располагаться синклитически и асинклитически .

При синклитическом вставлении головка находится перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса (рис. 9.9).

Рис. 9.9. Осевое (синклитическое) вставление головки

При асинклитическом вставлении вертикальная ось головки плода относится к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу - передний асинклитизм (рис. 9.10, а) или к лону - задний асинклитизм (рис. 9.10, б).

Рис. 9.10. Внеосевые (асинклитические) вставления головки. А - передний асинклетизм (переднетеменное вставление); Б - задний асинклитизм (заднетеменное вставление)

При переднем асинклитизме первой вставляется теменная кость, обращенная кпереди, при заднем - теменная кость, обращенная кзади. При нормальных родах наблюдается либо синклитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Механизм родов начинается в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.

Различают четыре основных момента механизма родов.

Первый момент - сгибание головки . По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику (рис. 9.11, а), головка сгибается в шейном отделе. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. Проявление этого закона возможно потому, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма.

Второй момент - внутренний поворот головки (рис. 9.11, б, в). По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

Рис. 9.11. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.1. Сгибание головки (первый момент).А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов в поперечном размере таза).2. Начало внутреннего поворот головки (второй момент)А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов в правом косом размере таза).3. Завершение внутреннего поворота головки.А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов стоит в прямом размере таза).

4 Разгибание головки (третий момент).5. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (четвертый момент)А - рождение верхней трети плечевой кости, обращенной кпереди; Б - рождение плечика, обращенного кзади

Для поворота головки имеет значение различное сопротивление передней и задней стенок костей таза. Короткая передняя стенка (лонная кость) оказывает меньшее сопротивление, чем задняя (крестец). В результате при поступательном движении головка, плотно охваченная стенками таза, скользит по их поверхностям, приспосабливаясь своими наименьшими размерами к большим размерам таза, из которых во входе в таз является поперечный, в широкой части таза - косой, узкой и в выходе из таза - прямой. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки.

Третий момент - разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок (рис. 9.11, г).

Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (рис. 9.11, е). Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди &Symbol (OTF) Regular_F0AE; боковое сгибание позвоночника &Symbol (OTF) Regular_F0AE; плечико, обращенное кзади &Symbol (OTF) Regular_F0AE; туловище плода.

Все перечисленные моменты механизма родов туловища и головки совершаются синхронно и связаны с поступательным движением плода (рис. 9.12).

Рис. 9.12. Продвижение головки по проводной оси таза.1 - вход в полость малого таза; 2 - внутренний поворот головки в полости таза; 3 - разгибание и рождение головки

Каждый момент механизма родов можно обнаружить при влагалищном исследовании по расположению стреловидного шва, малого и большого родничков и опознавательным пунктам полостей малого таза.

До внутреннего поворота головки при ее расположении в плоскости входа или в широкой части полости малого таза стреловидный шов располагается в одном из косых размеров (рис. 9.11, б). Малый родничок слева (при первой позиции) или справа (при второй позиции) спереди, ниже большого родничка, который соответственно справа или слева, сзади и выше. Отношение малого и большого родничков определяется степенью сгибания головки. До узкой части малый родничок несколько ниже большого. В узкой части полости малого таза стреловидный шов приближается к прямому размеру, а в плоскости выхода - в прямом размере (рис. 9.10, в).

Форма головки после рождения вытянута в сторону затылка - долихоцефалическая за счет конфигурации и образования родовой опухоли (рис. 9.13, а, б).

Рис. 9.13. А - Конфигурация головки при затылочном предлежании; Б - Родовая опухоль на головке новорожденного:1 - кожа; 2 - кость; 3 - надкостница; 4 - отек клетчатки (родовая опухоль)

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылочного предлежания и только в 1% он рождается в заднем виде. У остальных плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде: при исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещается из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой.

Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов.

Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок (рис. 9.14, а).

Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком (рис. 9.14, б).

Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение (см. рис. 9.14, в).

Рис. 9.14. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания.А - сгибание головки (первый момент); Б - внутренний поворот головки (второй момент); В - дополнительное сгибание головки (третий момент)

Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.

Рождение головки происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера. Форма головки после рождения приближается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку.

При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходимости дополнительного максимального сгибания головки.

Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания.

При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки. При расположении головки затылком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки и малого таза и сопоставление полученных данных с наружным исследованием помогают правильно определить ее расположение.

Длительный второй период родов и повышенное давление родовых путей, которое испытывает головка при максимальном сгибании, могут приводить к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Во время родов весь организм роженицы осуществляет серьезную физическую работу, что особенно сказывается на сердечно-сосудистой, дыхательной системе и метаболизме.

Во время родов отмечаются тахикардия, особенно во втором периоде (100-110 в минуту), и повышение артериального давления на 5-15 мм рт. ст.

Одновременно изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах дыхание задерживается, а затем учащается на 8-10 дыхательных движений в минуту.

В результате активации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем формируется адекватный метаболизм, удовлетворяющий потребности роженицы. В первом и втором периодах родов определяется компенсированный метаболический ацидоз в связи с образованием недоокисленных продуктов обмена. Накопление молочной кислоты в тканях вследствие интенсивной мышечной работы вызывает у рожениц озноб после родов.

Течение родов в периоде раскрытия (первый период родов). Период раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15-20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки.

В первом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления.

Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием шейки матки на 3-4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч.

Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными.

Продолжительность латентной фазы определяется исходным состоянием шейки матки. Часто до развития родовой деятельности из-за прелиминарных сокращений матки шейка укорачивается, а иногда и сглаживается.

В общей сложности продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 4-8 ч, у повторнородящих - 4-6 ч. Раскрытие шейки матки в латентной фазе происходит постепенно, что отражено на партограмме (рис. 9.15).

Рис. 9.15. Партограмма

Активная фаза родов начинается с раскрытия шейки матки на 3-4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см.

В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его скорость составляет 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток увеличиваются, паузы между ними уменьшаются.

К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2-4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100-300 мл светлых вод.

Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в пространство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет.

Скорость раскрытия в активной фазе отображена на партограмме (см. рис. 9.15).

После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого для интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Скорость раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0-1,5 см/ч.

В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и головка рождается покрытой частью оболочек плодного яйца.

После полного раскрытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод наступает период изгнания.

Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей.

В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч.

При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками (рис. 9.16). Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки (рис. 9.16, а, б).

После прорезывания сначала рождается затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью личико (рис. 9.16, в).

После рождения личико плода обращено кзади. После очередной потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое обращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков личико при первой позиции поворачивается к правому бедру (рис. 9.16, г), при второй - к левому. При очередной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем -обращенное кзади (рис. 9.16. д, е). Вслед за плечевым поясом рождаются туловище и ножки плода, одновременно изливаются задние воды.

Рис. 9.16. Период изгнания при нормальных родах.А - врезывание головки; Б - прорезывание головки; В - рождение головки (обращена личиком кзади); Г - наружный поворот головки личиком к правому бедру матери; Д - рождение переднего плечика; Е - рождение заднего плечика.

Плод после рождения называется новорожденным. Он делает первый вдох и издает крик.

Течение родов в последовом периоде (третий период родов). Последовый период наступает после изгнания плода. После большого эмоционального и физического напряжения во время потуг роженица успокаивается. Восстанавливаются частота дыхания и пульс. Из-за накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена во время потуг в последовом периоде появляется непродолжительный озноб.

После изгнания плода матка располагается на уровне пупка. Появ-ляются слабые последовые схватки.

После отделения и перемещения плаценты в нижние отделы, тело матки отклоняется вправо (рис. 9.17). При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части несколько выше лобка образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования.

Рис. 9.17. Высота стояния дна матки в III периоде родов в процессе отделения и выделения последа. 1 - сразу после рождения плода; 2 - после отделения последа; 3 - после рождения последа

При опускании послед начинает давить на нервные крестцовые сплетения, вызывая последовые потуги, после одной из которых он рождается. Одновременно с последом выделяется 200-500 мл крови.

При отделении последа по Дункану (с краев) кровопотеря больше, чем при начале отделения с центральных участков (по Шультце). При отделении плаценты по Дункану кровяные выделения могут появляться через некоторое время после рождения плода, с началом отделения плаценты.

После отделения последа матка располагается в срединном положении в состоянии максимального сокращения. Высота ее составляет 10-12 см над лоном.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

В родильном доме или в родильном отделении городской или центральной районной больницы роды ведет акушерка под руководством врача-акушера.

В России ведение родов на дому не узаконено, но иногда проводится. В некоторых странах Европы, считают возможным проведение родов на дому. Для этого необходимо отсутствие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности и возможность быстрой транспортировки роженицы в стационар при появлении осложнений, присутствие акушерки или врача.

В стационаре, где есть родильное отделение, очень важен санитарно-противоэпидемический режим, соблюдение которого начинается в приемном отделении, где пациентка проходит санобработку. Одновременно определяют, в каком отделении будут вестись роды. Для этого обязательно измеряют температуру тела, осматривают кожные покровы, выявляют экстрагенитальную патологию, изучают документы, в первую очередь обменную карту.

Роженицу с контагиозным инфекционным заболеванием (туберкулез, СПИД, сифилис, грипп и т.д.) изолируют в обсервационном отделении или переводят в специализированное лечебное учреждение.

Рожениц без инфекционных заболеваний после санитарной обработки переводят в родильное отделение. При боксированном родильном отделении роженицу помещают в бокс, где проходят роды. По желанию при родах разрешают присутствовать мужу. Если отделение располагает только предродовой и родовой палатами, в первом периоде родов роженица находится в предродовой. Во втором периоде ее переводят в родильную палату, где есть специальные кровати для родов. В России в большинстве лечебных учреждений женщины рожают лежа на столе. Возможны так называемые вертикальные роды, когда во втором периоде пациентка расположена вертикально на специальном столе.

Ведение родов в период раскрытия шейки матки. В первом периоде родов, если не проводится и не планируются эпидуральная анестезия или обезболивание другим методом, роженица может ходить или лежать, лучше на боку, в зависимости от позиции плода (при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом) для профилактики синдрома сдавления нижней полой вены, который возникает при положении на спине.

Вопрос о кормлении роженицы решается индивидуально. Если не планируется обезболивание, разрешаются чай, шоколад.

Во время родов регулярно обрабатывают наружные половые органы или роженица принимает душ. Контролируют функцию мочевого пузыря и кишечника. Роженица должна мочиться каждые 2-3 ч, поскольку растяжение мочевого пузыря может способствовать слабости родовой деятельности. При переполнении мочевого пузыря и невозможности самостоятельного мочеиспускания производится катетеризация мочевого пузыря.

В родах наблюдают за общим состоянием роженицы, состоянием матки и родовых путей, родовой деятельностью, состоянием плода.

Общее состояние оценивают по общему самочувствию, пульсу, артериальному давлению, окраске кожных покровов, видимых слизистых оболочек.

При ведении родов определяют состояние матки и родовых путей .

При наружном акушерском исследовании и пальпации матки обращают внимание на ее консистенцию, локальную болезненность, состояние круглых маточных связок, нижнего сегмента, расположение контракционного кольца над лонным сочленением. По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо постепенно поднимается над лонным сочленением в результате растяжения нижнего сегмента. Раскрытие шейки матки соответствует расположению контракционного кольца над лоном: при раскрытии шейки матки на 2 см контракционное кольцо поднимается на 2 см и т.д. При полном раскрытии шейки контракционное кольцо расположено на 8-10 см выше лонного сочленения.

Важное значение для оценки родовой деятельности имеет влагалищное исследование. Его производят при:

Первом осмотре роженицы;

Излитии околоплодных вод;

Отклонении родовой деятельности от нормы;

Перед началом родоактивации и через каждые 2 ч ее проведения;

Показаниях к экстренному родоразрешению со стороны матери или плода.

При влагалищном исследовании оценивают:

Состояние тканей влагалища;

Степень раскрытия шейки матки;

Наличие или отсутствие плодного пузыря;

Характер и продвижение предлежащей части на основании определения отношения ее к плоскостям малого таза.

Исследуя ткани влагалища и наружных половых органов, обращают внимание на варикозные узлы, рубцы после старых разрывов или перинео- и эпизиотомий, высоту промежности, состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), вместимость влагалища, перегородки в нем.

Шейка матки может быть сохранена, укорочена, сглажена. Раскрытие шейки матки оценивают в сантиметрах. Края шейки могут быть толстыми, тонкими, мягкими, растяжимыми или ригидными.

После оценки состояния шейки матки определяют наличие или отсутствие плодного пузыря. Если он цел, следует определить его напряжение во время схватки и паузы. Чрезмерное напряжение пузыря даже в промежутках между схватками свидетельствует о многоводии. На маловодие указывает уплощение плодного пузыря. При резко выраженном маловодии создается впечатление натянутости его на головку. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов. При излитии околоплодных вод обращают внимание на их цвет и количество. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые из-за присутствия сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. Примесь мекония в околоплодных водах свидетельствует о гипоксии плода, кро-ви - об отслойке плаценты, разрывах сосудов пуповины, краев шейки матки и др.

Вслед за характеристикой плодного пузыря выясняют предлежащую часть плода путем определения опознавательных пунктов на ней.

При головном предлежании пальпируются швы и роднички. По расположению стреловидного шва, большого и малого родничков выявляют позицию, вид позиции, вставление (синклитическое, аксинклитическое), момент механизма родов (сгибание, разгибание).

При влагалищном исследовании определяют расположение головки в малом тазу. Определение места расположения головки является одной из основных задач при ведении родов.

О расположении головки судят по отношению ее размеров к плоскостям малого таза.

При ведении родов различают следующее расположение головки:

Подвижная над входом в малый таз;

Прижата к входу в малый таз;

Малым сегментом во входе в малый таз;

Большим сегментом во входе в малый таз;

В широкой части малого таза;

В узкой части малого таза;

В выходе малого таза.

Расположение головки и определяемые при этом ориентиры приведены в табл. 9.1 и на рис. 9.18.

Рис. 9.18. Расположение головки к плоскостям малого таза: А - головка плода над входом в малый таз; Б - головка плода малым сегментом во входе в малый таз; В - головка плода большим сегментом во входе в малый таз; Г - головка плода в широкой части полости малого таза; Д - головка плода в узкой части полости малого таза; Е - головка плода в выходе малого таза

Таблица 9.1. Расположение головки и акушерское исследование

Расположение головки	Наружное акушерское исследование, осмотр	Опознавательные пункты при влагалищном исследовании
Подвижна над входом в малый таз	Свободное перемещение головки	Безымянная линия, мыс, крестец, лонное сочленение
Прижата ко входу в малый таз (большая часть над входом)	Головка неподвижна	Мыс, крестец, лонное сочленение
Малым сегментом во входе в малый таз (малый сегмент ниже плоскости входа в малый таз)	IV прием: концы пальцев сходятся, ладони расходятся	Крестцовая впадина, лонное сочленение
Большим сегментом во входе в малый таз (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью входа в малый таз)	IV прием: концы пальцев расходятся, ладони расположены параллельно	Нижние 2/3 лонного сочленения, крестцовая впадина, седалищные ости
В широкой части малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью широкой части)	Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется	Нижняя треть лонного сочленения, IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости
В узкой части малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью узкой части)	Головка над входом в малый таз не определяется, врезывание	Седалищные ости определяются с трудом или не определяются
В выходе малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью выхода)	Головка врезалась

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровень малого таза". Выделяют следующие уровни:

Плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень 0;

Плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни -1, -2, -3;

Плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.

Сократительную способность матки отражают тонус матки, интенсивность схваток, их продолжительность и частота.

Для более объективного определения сократительной активности матки лучше осуществлять графическую запись схваток - токографию. Возможно одновременная запись схваток и сердцебиения плода - кардиотокография (рис. 9.19), позволяющая оценить реакцию плода на схватку.

Рис. 9.19. Кардиотокограмма плода в первом периоде родов

Для оценки сокращений используют следующую международную номенклатуру.

Тонус матки (в миллиметрах ртутного столба) - самое низкое давление внутри матки, регистрируемое между двумя сокращениями. В I периоде родов оно не превышает 10-12 мм рт. ст.

Интенсивность - максимальное внутриматочное давление во время схватки. В первом периоде родов увеличивается с 25 до 50 мм рт. ст.

Частота сокращений - число сокращений за 10 мин, в активной фазе родов составляет около 4.

Активность матки - интенсивность, умноженная на частоту сокращения, в активной фазе родов равна 200-240 ЕМ (единицы Монтевидео).

Для объективной оценки родовой деятельности в родах целесообразно ведение партограммы. Учитывая ее стандартные значения (см. рис. 9.15), устанавливают отклонения от нормальной родовой деятельности.

Состояние плода можно определить при аускультации и кардиотокографии. Аускультацию с помощью акушерского стетоскопа в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производят через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо также подсчитывать сердечные сокращения плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140 ±10 в минуту.

Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов (см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").

После осмотра и исследования выставляется диагноз, в котором в последовательном порядке отражаются:

Срок беременности;

Предлежание плода;

Позиция, вид позиции;

Период родов;

Осложнения родов и беременности;

Осложнения у плода;

Экстрагенитальные заболевания.

Ведение родов в период изгнания. Второй период родов - самый ответственный для матери и плода. У матери осложнения могут быть обусловлены напряжением сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возможностью их декомпенсации, особенно во время потуг.

У плода возможны осложнения в результате:

Сдавления головки костями таза;

Повышения внутричерепного давления;

Нарушения маточно-плацентарного кровообращения при сокращении матки во время потуг.

Во втором периоде родов следует осуществлять контроль за:

Состоянием роженицы и плода;

Силой, частотой, продолжительностью потуг;

Продвижением плода по родовому каналу;

Состоянием матки.

У роженицы подсчитывают пульс и частоту дыхания, измеряют АД. При необходимости проводят мониторинг функции сердечно-сосудистой системы.

У плода выслушивают или постоянно регистрируют ЧСС, определяют показатели кислотно-щелочного состояния (КОС) и напряжения кислорода (рО2) в крови предлежащей части (метод Залинга - см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").

Во время кардиомониторирования в период изгнания при головном предлежании базальная ЧСС составляет 110-170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным.

При прохождении головки через узкую часть полости малого таза и повышении внутричерепного давления после схваток возможны децелерации. Во время потуг чаще регистрируются ранние децелерации или

U-образной формы до 80 в минуту или V-образной - до 75-85 в минуту (рис. 9.20). Возможны кратковременные акцелерации до 180 в минуту.

Рис. 9.20. Кардиотокограмма плода во втором периоде родов

Оценка сократительной активности матки и эффективности потуг. Объективную оценку сокращений мышц матки можно получить при токографии. Тонус матки во втором периоде родов повышается и составляет 16-25 мм рт. ст. Сокращения матки усиливаются в результате сокращения поперечно-полосатой мускулатуры и составляют 90-110 мм рт. ст.

Продолжительность потуг составляет около 90-100 с, интервал между ними - 2-3 мин.

Обеспечивают контроль продвижения головки по родовым путям в зависимости от интенсивности потуг и соответствия размеров головки размерам таза.

О продвижении и местонахождении головки судят, определяя ее ориентиры при наружном акушерском и влагалищном исследовании (см. табл. 9.1). Используется также метод Пискачека: пальцами правой руки надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. Симптом Пискачека является положительным, если нижний полюс головки доходит до узкой части полости малого таза. При большой родовой опухоли можно получить ложноположительный результат.

Если во втором периоде родов головка долго находится в одной плоскости, то возможно сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, прямой кишки, в результате чего в последующем не исключены влагалищно-пузырные, влагалищно-прямокишечные свищи. Стояние головки в одной плоскости в течение 2 ч и более является показанием к родоразрешению.

Во втором периоде обязателен контроль состояния матки , в частности ее нижнего сегмента, круглых маточных связок, наружных половых органов, выделений из влагалища.

При осмотре и пальпации матки определяют ее напряжение во время потуг, истончение или болезненность нижнего маточного сегмента. О перерастяжении сегмента судят по расположению контракционного кольца. Высота расположения контракционного кольца над лоном соответствует степени раскрытия шейки матки. Перерастяжение нижнего маточного сегмента и постоянное напряжение круглых маточных связок являются признаками клинически узкого таза, или угрозы разрыва матки.

О возможном препятствии для прохождения головки свидетельствует также отек наружных половых органов, указывающий на сдавление мягких тканей родовых путей.

Серьезным симптомом в родах являются кровяные выделения, которые могут свидетельствовать как о повреждении шейки матки при ее раскрытии, разрывах влагалища, вульвы, так и о преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты, разрывах сосудов пуповины, особенно при ее оболочечном прикреплении.

Во втором периоде при прохождении плода через вульварное кольцо оказывают ручное пособие для профилактики разрыва промежности и травм головки плода. Пособие заключается в регулировании потуг и защите промежности. Потуги у роженицы появляются, как правило, когда головка занимает крестцовую впадину. В это время следует руководить пациенткой. Во время схватки рекомендуют глубокие вдохи, чтобы головка продвигалась самостоятельно. Предложение тужиться раньше этого времени может приводить к нарастанию родовой опухоли и повышению внутричерепного давления у плода. Потуги разрешаются, когда головка врезывается. У первородящих врезывание продолжается до 20 мин, у повторнородящих - до 10 мин.

К акушерскому пособию следует приступать во время прорезывания головки.

В большинстве родильных домов женщина рожает лежа на спине на специальном столе. Роженица держится за края кровати или специальные приспособления. Ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, упираются в приспособления. За время сокращения матки роженица обычно успевает потужиться трижды. Она должна глубоко вдохнуть и напрячь брюшной пресс.

Акушерское пособие складывается из четырех моментов.

Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки (рис. 9.21, а).

Рис. 9.21. Ручное пособие при головном предлежании.А - препятствие преждевременному разгибанию головки; Б - уменьшение натяжения тканей промежности ("защита" промежности); В - выведение плечика и плечевой кости; Г - рождение заднего плечика

Головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении окружностью вокруг малого косого размера (32 см). При преждевременном разгибании она проходит большей окружностью.

Для профилактики преждевременного разгибания головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку, осторожно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

Второй момент (рис. 9.21, б) - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми в результате "заимствования" из области половых губ. Ладонь правой руки кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки осторожно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них сохраняется нормальное кровообращение, что повышает сопротивляемость разрывам.

Третий момент - выведение головки. В этот момент важным является регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, если продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка долго подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.

После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, желательно осуществлять выведение головки вне потуг. Для этого роженице во время потуг предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии тужиться невозможно. Одновременно обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Четвертый момент (рис. 9.21, в, г) - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции или к левому бедру при второй позиции. При этом возможно самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть плечика, обращенного кпереди, не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с плечика, обращенного кзади, выводя его (рис. 9.21). После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки вводят указательные пальцы обеих рук, а туловище приподнимают кпереди, соответственно проводной оси таза. Это способствует быстрому рождению плода. Плечевой пояс следует освободить очень осторожно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ручки или ключицы.

Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности - перинеотомию (рис. 9.22) или чаще срединную эпизиотомию (см. рис. 9.22), так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться и в интересах плода - для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.

Рис. 9.22. Разрез тканей промежности при угрозе их разрыва.А - перинеотомия; Б - срединнолатеральная эпизиотомия

Таблица 9.2. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины, то ее следует снять через головку. При невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее рассекают между двумя зажимами и быстро извлекают туловище. Состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов. После рождения ребенка мочевой пузырь матери опорожняют при помощи катетера.

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА НОВОРОЖДЕННОГО

При первичном туалете новорожденного в акушерском стационаре проводят профилактику внутриутробных инфекций.

Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорожденного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скобками.

Ребенка помещают на стерильный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток между согнутыми и разведенными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стерильными салфетками.

После рождения для профилактики гонобленнореи протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее вверх, а нижнее -

вниз, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки 1 каплю 30% раствора сульфацила натрия (альбуцид). Растворы для обработки глаз меняют ежедневно. Такая профилактика проводится как во время первичного туалета новорожденного, так и повторно, через 2 ч.

Пуповину обрабатывают 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После прекращения пульсации, отступив 10 см от пупочного кольца, на нее накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступив 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, обогреваемый сверху специальной лампой, где его осматривает неонатолог.

Перед обработкой пуповины акушерка повторно тщательно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступив 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5% калия перманганата или 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно положить пленкообразующие препараты.

Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2-2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой.

Кожные покровы новорожденного обрабатывают стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

После первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела. На ручки надевают браслеты, на которых написаны фамилия, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка заворачивают в стерильные пеленки и одеяло.

В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. Затем ребенка передают под наблюдение неонатолога.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

В настоящее время принята выжидательная тактика ведения третьего периода, поскольку несвоевременные вмешательства, пальпация матки могут нарушить процессы отделения плаценты и образования ретроплацентарной гематомы.

Осуществляется контроль:

- общего состояния: цвет кожных покровов, ориентация и реакция на окружающую обстановку;

- показателей гемодинамики: пульс, артериальное давление в пределах физиологичекой нормы;

- количества выделяемой крови - кровопотеря 300-500 мл (0,5% массы тела) считается физиологической;

- признаков отделения плаценты .

Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделения плаценты от стенки матки.

Признак Шредера . Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.

Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис. 9.23).

Рис 9.23. Признак отделения плаценты Чукалова - Кюстнера.А - плацента не отделилась; Б - плацента отделилась

Признак Альфельда . Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца.

При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15-20 мин после рождения ребенка.

Установив признаки отделения плаценты, способствуют рождению отделившегося последа наружными методами выделения.

К методам наружного выделения последа относятся следующие.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку (рис. 9.24). После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом рождается в результате повышения внутрибрюшного давления.

Рис 9.24. Выделение отделившегося последа по Абуладзе

Способ Креде-Лазаревича (рис. 9.25):

Опорожняют мочевой пузырь катетером;

Приводят дно матки в срединное положение;

Производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;

Обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности ее четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на ее передней стенке;

Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится.

Рис 9.25. Выделение отделившегося последа по Креде-Лазаревичу

Способ Креде-Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим лишь тогда, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева.

При отсутствии признаков отделения плаценты применяют ручное отделение плаценты и выделение последа (см. главу 26. "Патология последового периода. Кровотечения в раннем послеродовом периоде"). Аналогичная операция производится также при продолжении послеродового периода более 30 мин, даже при отсутствии кровотечения.

Если после рождения плаценты оболочки задержались в матке, то для их удаления родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, закручивают оболочки в канатик (рис. 9.26). В результате этого оболочки осторожно отделяются от стенок матки и выделяются вслед за плацентой. Оболочки можно удалить и следующим приемом: после рождения плаценты роженице предлагают поднять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и выделятся наружу (рис. 9.26).

Рис. 9.26. Способы выделение задержавшихся в матке оболочек.А - скручивание в канатик; Б - способ Гентера

После удаления последа необходим тщательный осмотр плаценты и оболочек, места прикрепления пуповины (рис. 9.27). Обращают внимание на дефект добавочных долек, о чем свидетельствуют дополнительные сосуды между оболочками. При дефекте плаценты или оболочек производится ручное обследование матки.

Рис. 9.27. Осмотр плаценты после рождения.А - осмотр материнской поверхности плаценты; Б - осмотр плодных оболочек; В - добавочная долька плаценты с сосудами, идущими к ней

После отделения последа и обработки наружных половых органов под обезболиванием приступают к осмотру шейки матки, влагалища, вульвы для выявления разрывов, которые ушивают.

В послеродовом периоде женщина нетранспортабельна.

После рождения последа женщина называется родильницей. В течение 2 ч она находится в родильном зале, где контролируют АД, пульс, состояние матки, количество выделяемой крови.

Кровопотерю измеряют гравидометрическим методом: кровь собирают в градуированную посуду, пеленки взвешивают.

Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Роды, как правило, сопровождаются болевыми ощущениями.

Выраженная болевая реакция во время родов вызывает возбуждение, состояние тревоги у роженицы. Высвобождение эндогенных катехоломинов при этом, изменяет функцию жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной: появляется тахикардия, увеличивается сердечный выброс, повышается артериальное и венозное давление, общее периферической сопротивление. Одновременно с изменениями сердечнососудистой системы нарушается дыхание, в результате чего развивается тахипноэ, снижается дыхательный объем и повышается минутный объем дыхания, что ведет к гипервентиляции. Указанные изменения могут приводить к гипокапнии и нарушению маточно-плацентарного кровообращения с возможным развитием гипоксии плода.

Неадекватное восприятие боли во время родов может явиться причиной как слабости родовой деятельности, так и дискоординации ее. Неадекватное поведение и мышечная активность пациентки сопровождается повышенным потреблением кислорода, развитием ацидоза у плода.

Боль во время родов обусловлена:

В I периоде:

Раскрытием шейки матки;

Ишемией миометрия во время сокращения матки;

Натяжением связок матки;

Растяжением тканей нижнего маточного сегмента.

Во II периоде:

Давлением предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза;

Перерастяжение мышц промежности.

Во время родов биохимические и механические изменения, в матке, ее связочном аппарате с накоплением в тканях калия, серотонина, брадикинина, простагландинов, лейкотриенов трансформируются в электрическую активность в окончаниях чувствительных нервов. В последующем импульсы передаются по задним корешкам спино-мозговых нервов Т 11 -S 4 в спинной мозг, в стволовую часть головного мозга, ретикулярную формацию и таламус, кору головного мозга в область таламо-кортикальной проекции, где создается конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль. С учетом отрицательного влияния боли на процесс родов показано обезболивание.

К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: безопасность метода обезболивания для матери и плода; отсутствие угнетающего действия обезболивающих средств на родовую деятельность; сохранение сознания роженицы и способность ее активно участвовать в родовом акте. Важным является простота и доступность методов обезболивания родов для родовспомогательных учреждений любого типа.

Для обезболивания родов в современном акушерстве применяются:

Психопрофилактическая подготовка во время беременности;

Акупунктура;

Гомеопатические препараты;

Гидротерапия;

Системные наркотики и анальгетики;

Ингаляционная анестезия;

Регионарная анестезия.

Психопрофилактическая подготовка во время беременности проводится в женской консультации. На занятиях беременная получает знания о родах и необходимом поведении во время их. Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку требуется меньшая доза лекарственных препаратов в родах.

Методы обезболивания с использованием акупунктуры, гипноза, гомеопатических препаратов требуют специалиста, подготовленного в этой области, поэтому широкого распространения не получили.

Для применения гидротерапии в родильном зале необходимо наличие специальных ванн. Если они имеются, тогда роженица может находиться в ней по грудь в воде в I периоде родов. В воде роды проходят легче, менее болезненно. Тепло воды уменьшает секрецию адреналина и расслабляет мышцы. Вода может также способствовать появлению L -волн в головном мозге, создающих состояние расслабления нервной системы, что способствует быстрому раскрытию шейки матки.

Из медикаментозных методов применяются седативные препараты, спазмолитики и наркотические анальгетики.

При назначении лекарственных препаратов следует помнить о возможном тормозящем влиянии некоторых из них на дыхательный центр плода. При наличии указанных свойств введение их прекращается за 2-3 часа до предполагаемого родоразрешения.

При нормальном течении родов, целом плодном пузыре в латентной фазе родов, как правило, схватки малоболезненные. Легко возбудимым пациенткам для снятия страха назначают седативные препараты.

В активной фазе родов, когда схватки становятся болезненными, используют лекарственные препараты и ингаляции анестетиков.

На первом этапе обезболивание начинается с применения спазмолитиков (Бускопан, но-шпа, папаверин).

При отсутствии эффекта применяют анальгетики (морадол, фентанил, промедол). Возможны их следующие комбинации с седативными препаратами и спазмолитиками:

20 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы.

Использование указанных препаратов обеспечивает обезболивание в течение 1,0-1,5 часов.

При ингаляционном методе обезболивания чаще всего используют закись азота в сочетании с кислородом. Применяют смесь, содержащую 50% закиси азота и 50% кислорода во время схватки. Роженица в преддверии предстоящей схватки начинает дышать указанной смесью с помощью маски, плотно прижимая ее к лицу. Закись азота, не комулируясь, быстро выводится из организма.

Самым эффективным методом обезболивания родов является регионарная (эпидуральная) анестезия, которая позволяет варьировать степень обезболивания и может применяться на протяжении всех родов с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.

Выполнять регионарный блок предпочтительно в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой

50-70 мм рт. ст, продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. Однако при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и в пассивную фазу при открытии шейки матки 2-3 см.

Для обезболивания родов используется дробное введение или непрерывную инфузию препаратов в эпидуральное пространство.

С учетом иннервации матки и тканей промежности для обезболивания родов требуется создание регионарного блока протяженностью от S5 до Т10.

Пункция эпидурального пространства производится в положении на боку или сидя, в зависимости от ситуации и предпочтения анестезиологов.

Предпочтительнее производить пункцию и введение катетера в следующие промежутки: L2 - L3, L3 - L4.

Для регионарной анестезии используют лидокаин 1-2% 8-10 мл, бупивакаин 0,125-0,1% 10-15 мл, ропивакаин 0,2% 10-15 мл.

Одним из последствий регионарной анестезии является моторный блок, когда пациентка не может активно занимать вертикальное положение и передвигаться. Для оценки моторной блокады используется шкала Bromage. При обезболивании родов желательна блокада Bromage 0-1, когда пациентка может поднимать и прямую, и согнутую ногу. Bromage 2-3, когда имеется полный блок или движения сохранены только в голеностопном суставе, не адекватно во время родов, поскольку способствует слабости родовой деятельности.

Оценка эффективности обезболивания производится при помощи визуальной аналоговой шкалы оценки боли - Visual Analogue Scale (VAS). VAS представляет из себя линейку длиной 100 мм, на которой 0 соответствует отсутствию боли, а 100 мм - максимально возможной боли. Пациентке предлагается оценить свои ощущения в этих пределах. Адекватным считается обезболивание, соответствующее 0-30 мм.

При правильном техническом выполнении регионарной анестезии ее влияние на родовую деятельность в I периоде родов минимально.

Во II периоде родов ослабление тонуса скелетной мускулатуры может вызвать удлинение родов за счет ослабления потуг, невозможности роженицы стоять у кровати, снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого затрудняется внутренний поворот головки плода, что может привести к родам в заднем виде затылочного предлежания. Удлинение второго периода родов встречается при проведении регионарной анальгезии и до определенных пределов не приводит к ухудшению состояния плода и новорожденного. В связи с этим допустимая продолжительность второго периода родов при применении регионарной анальгезии может быть увеличена до 3 часов у первородящих и до 2 часов у повторнородящих. Регионарная анестезия не оказывает отрицательного влияния на плод.