Факторы риска включают расстройства здоровья матери, физические и социальные характеристики, возраст, осложнения предыдущих беременностей (например, спонтанные аборты), осложнения текущей беременности, родов и родоразрешения.

Артериальная гипертензия. Беременные женщины страдают хронической артериальной гипертензией (ХАГ), если артериальная гипертензия была у них до беременности или развилась до 20-й недели беременности. ХАГ необходимо дифференцировать с артериальной гипертензией, вызванной беременностью, возникшей после 20-й недели гестации. Артериальная гипертензия определяется как систолическая при АД более 140 мм рт.ст. и диастолическая при АД более 90 мм рт.ст. более 24 ч. Артериальная гипертензия увеличивает риск задержки внутриутробного развития плода и уменьшает маточно-плацентарный кровоток. ХАГ увеличивает риск развития преэклампсии до 50 %. Плохо управляемая артериальная гипертензия увеличивает риск отслойки плаценты от 2 до 10%.

При планировании беременности женщины с артериальной гипертензией должны пройти консультирование с учетом всех факторов риска. При наличии беременности у таких женщин рекомендуется начинать пренатальную подготовку как можно раньше. Необходимо исследование функции почек (измерение креатинина и мочевины в сыворотке крови), офтальмоскопическое исследование, а также обследование сердечно-сосудистой системы (аускультация, ЭКГ, эхокардиография). В каждом триместре беременности проводится определение белка в суточной моче, определение мочевой кислоты, креатинина в сыворотке крови и гематокрита. Для контроля роста плода применяется ультрасонография в 28 недель и далее через каждые несколько недель. Задержка роста у плода диагностируется с помощью допплерометрии специалистом по пренатальной диагностике (для управления артериальной гипертензией в течение беременности).

Оценка факторов риска при беременности

Существовавшие ранее

Сердечно-сосудистые и почечные нарушения	Умеренная и тяжелая преэклампсия
	Хроническая артериальная гипертензия
	Умеренные, тяжелые почечные нарушения
	Тяжелая сердечная недостаточность (класс II-IV, классификация NYHA)
	Эклампсия в анамнезе
	Пиелит в анамнезе
	Умеренная сердечная недостаточность (класс I, классификация NYHA)
	Умеренная преэклампсия
	Острый пиелонефрит
	Цистит в анамнезе
	Острый цистит
	Преэклампсия в анамнезе
Метаболические расстройства	Инсулинзависимый диабет
	Предыдущая эндокринная абляция
	Нарушения щитовидной железы
	Преддиабет (контролируемый диетой гестационный диабет)
	Семейный анамнез диабета
Акушерский анамнез	Обменное переливание плоду при Rh-несовместимости
	Мертворождение
	Переношенная беременность (более 42 недель)
	Недоношенный новорожденный
	Новорожденный, маленький к сроку гестации
	Патологическое положение плода
	Полигидрамнион
	Многоплодная беременность
	Мертворожденный
	Кесарево сечение
	Привычный аборт
	Новорожденный >4,5 кг
	Паритет родов >5
	Эпилептический припадок или церебральный паралич
	Пороки развития плода
Другие нарушения	Патологические результаты цитологического исследования шейки матки
	Серповидно-клеточная болезнь
	Положительные серологические результаты на ИППП
	Тяжелая анемия (гемоглобин
	Туберкулез в анамнезе или индурация участка инъекции при введении очищенного деривата протеина >10 мм
	Легочные нарушения
	Умеренная анемия (гемоглобин 9,0-10,9 г/дл)
Анатомические нарушения	Пороки развития матки
	Истмико-цервикальная недостаточность
	Узкий таз
Материнские характеристики	Возраст 35 или
	Масса тела 91 кг
	Эмоциональные проблемы

Предродовые факторы

Во время родов

Материнские факторы	Умеренная, тяжелая преэклампсия
	Полигидрамнион (многоводие) или олигогидрамнион (маловодие)
	Амнионит
	Разрыв матки
	Срок беременности >42 недель
	Умеренная преэклампсия
	Преждевременный разрыв оболочек >12 ч
	Преждевременные роды
	Первичная слабость родовой деятельности
	Вторичная слабость родовой деятельности
	Меперидин >300 мг
	Сульфат магния >25 г
	Второй период родов >2,5 ч
	Клинически узкий таз
	Медицинская индукция родов
	Стремительные роды (
	Первичное кесарево сечение
	Повторное кесарево сечение
	Избирательная индукция родов
	Пролонгированная латентная фаза
	Тетанус матки
	Передозировка окситоцина
Плацентарные факторы	Центральное предлежание плаценты
	Отслойка плаценты
	Краевое предлежание плаценты
Факторы со стороны плода	Патологическое предлежание (тазовое, лобное, лицевое) или поперечное положение
	Многоплодная беременность
	Брадикардия у плода >30 мин
	Роды в тазовом предлежании, экстракция плода за тазовый конец
	Выпадение пуповины
	Масса плода
	Фетальный ацидоз
	Тахикардия плода >30 мин
	Околоплодные воды, окрашенные меконием (темные)
	Околоплодные воды, окрашенные меконием (светлые)
	Оперативное родоразрешение с использованием щипцов или вакуум-экстрактора
	Роды в ягодичном предлежании, спонтанные или с применением пособий
	Общая анестезия
	Выходные акушерские щипцы
	Дистоция плечиков

1 10 и более баллов указывают на высокий риск.

NYHA - Нью-йоркская ассоциация кардиологов; ИППП - инфекции, передающиеся половым путем.

Сахарный диабет. Сахарный диабет встречается в 3-5 % беременностей, его влияние на течение беременности возрастает с увеличением веса пациенток. У беременных с существовавшим ранее инсулинзависимым диабетом увеличивается риск пиелонефрита, кетоацидоза, артериальной гипертензии, связанной с беременностью, внутриутробной гибели, пороков развития, макросомии плода (масса >4,5 кг), и, если имеется васкулопатия, отмечается задержка развития плода. Потребность в инсулине обычно увеличивается в течение беременности.

Женщины с гестационным диабетом подвергаются риску гипертензивных нарушений и развитию макросомии плода. Обследование на гестационный диабет обычно проводится на 24-28-й неделе беременности или, у женщин с наличием факторов риска, в течение 1-го триместра беременности. Факторы риска включают предшествующий гестационный диабет, макросомию новорожденного при предыдущей беременности, семейный анамнез инсулиннезависимого диабета, необъяснимые потери плода и индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м 2 . Применяется глюкозотолерантный тест с использованием 50 г сахара. Если результат составляет 140-200 мг/дл, то определение глюкозы выполняется через 2 ч; если уровень глюкозы более 200 мг/дл или полученные результаты являются патологическими, то женщины получают лечение с использованием диеты и, в случае необходимости, с применением инсулина.

Качественный контроль глюкозы крови в течение беременности сводит к минимуму риск развития неблагоприятных результатов, связанных с диабетом (лечение диабета во время беременности).

Инфекции, передающиеся половым путем . Внутриутробное инфицирование сифилисом может вызвать внутриутробную смерть плода, врожденные пороки развития и инвалидность. Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду внутриутробно или перинатально составляет 30-50 % в пределах 6 мес. Бактериальный вагиноз, гонорея, урогенитальный хламидиоз при беременности увеличивают риск преждевременных родов и преждевременного разрыва оболочек. Обычная пренатальная диагностика включает проведение скрининговых тестов для выявления скрытых форм этих заболеваний при первом пренатальном посещении.

Обследование на сифилис проводится повторно в течение беременности, если сохраняется риск инфицирования при родоразрешении. У всех беременных женщин с наличием данных инфекций проводится лечение антимикробными препаратами.

Лечение бактериального вагиноза, гонореи и хламидиоза может предотвратить преждевременный разрыв оболочек в родах и снизить риск внутриутробного инфицирования плода. Лечение ВИЧ-инфекции зидовудином или невирапином уменьшает риск передачи на 2/3; риск значительно ниже (

Пиелонефрит . Пиелонефрит увеличивает риск преждевременного разрыва оболочек, преждевременных родов и респираторного дистресс-синдрома плода. Беременные женщины с пиелонефритом госпитализируются для диагностики и лечения. Прежде всего проводят бактериологическое исследование мочи с посевом на чувствительность к антибиотикам.

Применяют внутривенное введение антибиотиков (например, цефалоспоринов III поколения в сочетании или без аминогликозидов), жаропонижающих средств и препаратов для коррекции гидратации. Пиелонефрит является наиболее общей неакушерской причиной госпитализации в течение беременности.

Назначают специфические антибиотики для приема внутрь, с учетом болезнетворного агента в течение 24-48 ч после прекращения лихорадки, а также проводят полный курс антибиотикотерапии в течение 7-10 дней. Антибиотики с профилактической целью (например, нитрофурантоин, триметоприм-сульфаметоксазол) назначают в течение остальной части беременности с периодическим бактериологическим исследованием мочи.

Острые хирургические заболевания . Большие хирургические вмешательства, особенно интраабдоминальные, увеличивают риск преждевременных родов и внутриутробной гибели плода. При беременности происходят физиологические изменения, которые затрудняют диагностику острых хирургических заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства (например, аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость), и таким образом ухудшают результаты лечения. После операции назначают антибиотики и токолитики в течение 12-24 ч. Если необходимо плановое хирургическое лечение в течение беременности, то его лучше выполнить во 2-м триместре.

Патология половой системы . Пороки развития матки и шейки матки (например, перегородка в полости матки, двурогая матка) приводят к нарушениям в развитии плода, патологическим родам и увеличивают частоту выполнения операции кесарева сечения. Фиброидные опухоли матки могут быть причиной патологии плаценты, может усилиться рост или произойти дегенерация узлов во время беременности; дегенерация узлов приводит к сильной боли и появлению перитонеальных симптомов. Истмико-цервикальная недостаточность часто приводит к преждевременным родам. У женщин, которые имели миомэктомию, при родах через естественные родовые пути может произойти спонтанный разрыв матки. Пороки матки, требующие хирургической коррекции, которая не может быть выполнена в течение беременности, ухудшают прогноз течения беременности и родов.

Возраст матери . Подростки, у которых беременность встречается в 13 % случаев, пренебрегают пренатальной подготовкой. В результате этого увеличивается частота развития преэклампсии, преждевременных родов и анемии, которые часто приводят к задержке внутриутробного развития плода.

У женщин старше 35 лет увеличивается частота преэклампсии, особенно на фоне гестационного сахарного диабета, увеличивается частота аномалий сократительной деятельности матки в родах, отслойки плаценты, мертворождения и предлежания плаценты. У этих женщин также наиболее часто встречаются существующие ранее расстройства (например, хроническая артериальная гипертензия, диабет). Необходимо проводить генетическое тестирование, поскольку увеличивается риск хромосомной патологии у плода при увеличении возраста матери.

Масса тела матери . Беременные с ИМТ менее 19,8 (кг/м) до беременности считаются женщинами с пониженной массой, которая предрасполагает к рождению ребенка с низкой массой (

Беременные с ИМТ более 29,0 (кг/м) до беременности считаются пациентками с избыточной массой, что приводит к артериальной гипертензии, диабету, переношенной беременности, макросомии плода и повышает риск кесарева сечения. Таким женщинам рекомендуется ограничить увеличение веса до 7 кг в течение беременности.

Влияние тератогенных факторов . Тератогенными факторами (агенты, которые приводят к порокам развития плода) являются инфекции, препараты и физические агенты. Пороки развития наиболее часто формируются в период между 2-й и 8-й неделями после зачатия (4-10-я недели после последних месячных), когда закладываются органы. Возможны также другие неблагоприятные факторы. Беременные женщины, которые подвергались воздействию тератогенных факторов, а также имеющие повышенные факторы риска, должны быть тщательно обследованы с помощью ультразвукового исследования с целью выявления пороков развития.

К тератогенным инфекциям относят: простой герпес, вирусный гепатит, краснуху, ветряную оспу, сифилис, токсоплазмоз, вирус цитомегалии и вирус Коксаки. К тератогенным веществам относят алкоголь, табак, некоторые противосудорожные средства, антибиотики и антигипертензивные препараты.

Курение - самая частая пагубная привычка среди беременных женщин. Увеличивается процент женщин, которые курят умеренно и значительно. Только 20 % курящих женщин прекращают курить во время беременности. Угарный газ и никотин, имеющиеся в сигаретах, приводят к гипоксии и вазоконстрикции, увеличивая риск спонтанного аборта (выкидыш или родоразрешение в сроки менее 20 недель), приводят к задержке внутриутробного развития плода (масса при рождении составляет в среднем на 170 г меньше, чем у новорожденных, матери которых не курят), отслойке плаценты, предлежанию плаценты, преждевременному разрыву оболочек, преждевременным родам, хориоамниониту и мертворождению. У новорожденных, матери которых курят, чаще наблюдаются анэнцефалия, врожденные пороки сердца, расщелина верхней челюсти, отставание в физическом и интеллектуальном развитии и поведенческие растройства. Также отмечается внезапная смерть ребенка грудного возраста во время сна. Ограничение или прекращение курения уменьшает риск тератогенного воздействия.

Алкоголь наиболее распространенный тератогенный фактор. Прием алкоголя во время беременности увеличивает риск спонтанного аборта. Риск зависит от количества потребляемого алкоголя, любое количество является опасным. Регулярный прием алкоголя снижает массу ребенка при рождении примерно на 1 -1,3 кг. Даже прием такого количества алкоголя, как 45 мл спирта в день (эквивалентно приблизительно 3 порциям), может стать причиной алкогольного синдрома плода. Этот синдром встречается у 2,2 на 1000 живорожденных и включает задержку внутриутробного роста плода, дефекты лица и сердечно-сосудистой системы, неврологическую дисфункцию. Алкогольный синдром плода является основной причиной олигофрении и может вызвать смерть новорожденного.

Употребление кокаина также имеет опосредованный риск (например, инсульт у матери или смерть во время беременности). Употребление кокаина также может привести к вазоконстрикции и гипоксии плода. Употребление кокаина увеличивает риск спонтанного аборта, внутриутробной задержки развития плода, отслойки плаценты, преждевременных родов, мертворождения и врожденных пороков развития (например, ЦНС, мочевых путей, пороков развития скелета и изолированной атрезии).

Хотя основной метаболит марихуаны проникает через плаценту, тем не менее эпизодическое использование марихуаны не повышает риск развития врожденных пороков, задержки внутриутробного развития плода или постнатальных расстройств неврологического статуса.

Предшествующее мертворождение . Причинами мертворождения (внутриутробная гибель плода в сроке >20 недель) могут быть материнские, плацентарные или эмбриональные факторы. Наличие в анамнезе данных о мертворождении увеличивает риск внутриутробной гибели плода при последующих беременностях. Рекомендуется наблюдение за развитием плода и оценка его жизнеспособности (применяются нестрессовые тесты и биофизический профиль плода). Лечение нарушений у матери (например, хронической артериальной гипертензии, диабета, инфекции) может снизить риск мертворождения при текущей беременности.

Предшествующие преждевременные роды . Наличие в анамнезе преждевременных родов увеличивает риск преждевременных родов при последующих беременностях; если при предыдущих преждевременных родах масса тела новорожденного составляла менее 1,5 кг, то риск преждевременных родов при последующей беременности составляет 50 %. Причинами преждевременных родов являются многоплодная беременность, преэклампсия или эклампсия, нарушения в плаценте, преждевременный разрыв оболочек (результат восходящей маточной инфекции), пиелонефрит, некоторые трансмиссивные сексуальные заболевания и спонтанная маточная активность. Женщины с предшествующими преждевременными родами нуждаются в ультразвуковом обследовании с измерением длины шейки матки, в 16-18 недель должен быть проведен мониторинг для диагностики артериальной гипертензии, индуцированной беременностью. Если прогрессируют симптомы угрожающих преждевременных родов, необходимо провести контроль сократительной способности матки, тесты на бактериальный вагиноз; определение фетального фибронектина может идентифицировать женщин, которые нуждаются в более тщательном наблюдении врачом.

Предшествующее рождение новорожденного с генетическими или врожденными пороками. Риск наличия плода с хромосомными нарушениями повышается для большинства пар, которые при предыдущих беременностях имели плод или новорожденного с хромосомными нарушениями (диагностированными или недиагностированными). Риск рецидива для большинства генетических расстройств неизвестен.

Большинство врожденных пороков развития являются многофакторными; риск развития последующего плода с генетическими расстройствами составляет 1 % или менее. Если пары при предыдущих беременностях имели новорожденного с генетическими или хромосомными расстройствами, то таким парам показан генетический скрининг. Если пары имели новорожденного с врожденным пороком развития, то необходимо проведение ультрасонографии с высокой разрешающей способностью и обследование специалистом по пренатальной медицине.

Многоводие (полигидрамнион) и маловодие . Многоводие (избыток амниотической жидкости) может привести к появлению тяжелой одышки у матери и преждевременным родам. Факторами риска являются: неконтролируемый диабет у матери, многоплодная беременность, изоиммунизация и пороки развития плода (например, атрезия пищевода, анэнцефалия, расщелина позвоночника). Маловодие (дефицит амниотической жидкости) часто сопровождает врожденные пороки развития мочевого тракта у плода и тяжелую задержку внутриутробного развития плода.

Беременность у пациенток с наличием синдрома Поттера у плода с гипоплазией легких или поверхностными компрессионными расстройствами может прерваться (чаще во 2-м триместре беременности) или закончиться внутриутробной гибелью плода.

Многоводие или маловодие могут быть заподозрены в тех случаях, когда размеры матки не соответствуют гестационной дате или обнаружены случайно при диагностической ультрасонографии.

Многоплодная беременность . При многоплодной беременности увеличивается риск задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов, отслойки плаценты, врожденных пороков развития плода, перинатальной заболеваемости и смертности, атонии матки и кровотечения после родов. Многоплодная беременность обнаруживается при проведении обычной ультрасонографии в 18-20 недель беременности.

Предшествующая родовая травма . Травмирование новорожденного при родах (например, церебральный паралич, задержка развития или травма в результате наложения щипцов или вакуум-экстрактора, дистоция плечиков с параличом Эрбе-Дюшенна) не увеличивает риск при последующих беременностях. Однако эти факторы должны быть оценены и не допущены при последующем родоразрешении.

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. Д. О. ОТТА

В. В. Абрамчекко, А. Г. Киселев, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаев

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ВЫСОКОГО РИСКА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

ВВЕДЕНИЕ

Абрамченко В. В., Киселев А. Г., Орлова О. О., Абдуллаев Д. Н." Ведение беременности и родов высокого риска. - СПб, 1995 г.

На основании данных литературы и собственного опыта осве­щены вопросы выявления и ведения беременных и рожениц высо­кого риска. Особое внимание уделено лечению женщин с ослож­нениями беременности и родов. В частности, освещены вопросы ведения беременных при тазовом предлежании плода, узком тазе, сахарном, диабете. Вторая часть монографии посвящена ряду ос­ложнений беременности и родов: регуляции родовой деятельнееги, профилактике и лечения синдрома аспирации мекоиия, современ­ным методам лечения гипоксии плодам

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, неонатологов и анестезиологов, работающих в родовспомогательных учреждениях.

В. В. Абрамченко, А. Г. Киселев, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаев.

В России основной целью в области охраны здоровья матери и ребенка" является разработка условий для "сохранения здо­ровья и трудоспособности женщины, решение вопросов рацио­нальной тактики- ведения беременности 1 , родов, послеродового и неоиаталъяото периода, определение путей снижения мате­ринской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности. При этом, создание оптимальных условий для здоровья женщин и развития беременности является основой "Профилактики пе­ринатальной патологии. О. Г. Фролова и со авт. (1994) считают одной из главных направлений в охране материнства и детства снижение репродуктивных потерь. Авторы предлагают рас­сматривать репродуктивные потери как конечный результат влияния социальных, медицинских и биологических факторов «а здоровье беременных и.новорожденных. К репродуктивным потерям авторы относят потери эмбрионов и плодов на протя­жении всего срока гестации. В среднем по РФ родами завер­шается 32,3% всех беременностей.

Согласно статистическим данным, беременности высокого риска в общей.популяции составляют приблизительно 10%, а в специализированных стационарах -или перинатальных цент­рах они могут достигать 90% (Барашнев Ю. И., 1991 и др.). Материалы ВОЗ (1988) показывают, что в Европе мы еще да­леки от определения того, какой должна быть рациональная техника ведения родов.

В работе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, Женева, 1988, 1992) "-программам охраны семьи, в частности, охране материнства и детства отводится также -первоочередная задача. Подчеркивается, что случаи смерти в.перинатальном периоде ответственны за большую часть устойчивых и- катаст­рофически высоких показателей равней детской смертности. Показано, что* перинатальная смертность тесно связана с пло­хим состоянием здоровья и питания матери, осложнениями бе­ременности и родов.

В. В. Черная, Р. М. Муратова, В. Н. Прилепская и соавт. (1991) рекомендуют в зависимости от жалоб, О"бщесомэтичес­кого и репродуктивного анамнеза, данных объективного обсле­дования, среди осмотренных должны быть выделены 3 группы здоровья:

- Здорова - в анамнезе отсутствуют нарушения в станов­лении и последующем, течении менструальной функции, отсут­ствуют пинеколотические заболевания, жалобы; при объектив­ном обследовании (лабораторном и клиническом) отсутствуют изменения в строении и функции органов репродуктивной си­стемы.

- Практически здорова - в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, функциональные отклонения

или аборты; жалобы на момент обследования отсутствуют, ори объективном обследовании могут быть анатомические измене­ния, не вызывающие нарушения функции репродуктивной си­стемы и «е снижающие трудоспособности женщин.

__ Больная - могут быть (или отсутствовать) указания на

гинекологические заболевания в анамнезе. Жалобы на момент обследования могут быть или отсутствовать. При объективном обследовании выявлено наличие гинекологического заболева­ния. На. каждую больную с целью контроля за состоянием здоровья и эффективностью проводимы* лечебно-оздоровитель­ных мероприятий заводится «Контрольная карта диспансерного больного (уч. ф. № 30)».

Оценка- состояния здоровья беременных должна осущест­вляться следующим образом:

Здоровье беременной можно.рассматривать как состоя­ние оптимального физиологического, психического и социаль­ного функционирования, при котором race системы! материнского организма обеспечивают полноценность здоровья и развития плода.

К группе здоровых относятся беременные, не имеющие соматических и гинекологических заболеваний, донашиваю­щие беременность до срока физиологических родов. У таких беременных отсутствуют факторы риска перинатальной пато­логии.

К группе практически здоровых беременных относятся женщины не имеющие соматических и гинекологических заболе­ваний, донашивающие беременность до срока нормальных ро­дов. Суммарная оценка выявленных факторов риска перина­тальной патологии соответствует низкой степени риска в тече­ние всей беременности.

Остальные беременные относятся к группе больных, Оценка состояния здоровья контингента родивших женщин

должна осуществляться в зависимости от ■состояния здоровья на момент наступления беременности, родов и послеродового периода с обращением особого внимания на восстановление репродуктивной функции.

Группа наблюдения за родильницами устанавливается при ее первом посещении женской консультации.

К I группе - относятся здоровые лица с физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода, имею­щие достаточную лактацию.

Ко II группе - относятся практически здоровые лица с фи­зиологическим или осложненным течением беременности, родов и послеродового периода, имеющие факторы.риска возникнове­ния или ухудшения экстр агениталынъьх и гинекологических за­болеваний; жалобы" на момент обследования отсутствуют, при объективном обследовании могут быть анатомические измене-

ния, ве вызывающие нарушения репродуктивной функции и об­щего состояния здоровья.

К Ш группе-относятся больные лица с физиологическим или осложненным течением беременности, родов и послеродо­вого периода, при ■объективном обследовании которых выявлено наличие акушерской патологии, гинекологических заболеваний, ухудшения течения экстрагенитальных заболеваний.

Выделение этих групп определяется различным характером медицинских мероприятий.

Диспансерное наблюдение за контингентом родивших жен­щин проводится в течение года после родов. В дальнейшем не­зависимо от группы здоровья «аблюдение осуществляется трое­кратно путем активного вызова родивших в женскую консуль­тацию (к 3-м, 6 и 12 месяцам после родов). Через три месяца после родов обязательно" выполняется бимануальное исследо­вание и осмотр шейки матки при помощи зеркал с применением скрининг теста «пробы Шиллера» (по возможности кольпоско-п"ии), бактерио- и пито логического исследований. На этом эта­пе необходимы оздоровительные мероприятия и индивидуаль­ный подбор методов контрацепции.

На 6-м месяце после родов при отсутствии противопоказаний следует рекомендовать внутриматочную контрацепцию. Актив­ный вызов женщин в консультацию проводится с целью конт­роля за лактацией менструальной функцией и предупреждения нежелательной беременности, социальной правовой помощи. Третье посещение целесообразно для формирования эпикриза по окончательной реабилитации женщин к году после родов, выдачи рекомендаций по контрацепции, планированию после­дующей беременности и поведению женщин с целью профилак­тики имевшихся осложнений.

Существенно при этом подчеркнуть, что анализ отечествен­ной и зарубежной литературы показывает, что уровень пери­натальной заболеваемости и смертности особенно высок у оп­ределенной группы беременных, объединенных в так называв-. жую группу высокого риска. Выделение такой группы беремен­ных и рожениц позволяет организовать дифференцированную систему оказания акушерской и педиатрической помощи данно­му контингенту женщин и <их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

До настоящего времени не снижается актуальность пробле­мы материнской смертности. Уровень материнской смертности в РФ сшзраняетш высокий, превышая в 6-10 раз соответст­вующий показатель развитых экономических стран, и не имеет тенденции к снижению (Шарапова Е. И., 1992; Перфилье­ва Г. Н., 1994). Анализ показывает, что высокий уровень мате­ринской смертности в основном приходится на аборт и такие

акушерские осложнения, как кровотечения, гестоз и гнойно-сеп­тические осложнения.

Большое значение придается взаимосвязи и взаимодействию врача акушера-гинеколога и среднего медицинского работника в предупреждении ряда осложнений беременности, родов и пе­ринатальной заболеваемости и смертности.

От раеличиык заболеваний, несвязанных с беременностью, в РФ ежегодно умирают 95- 110 женщин, что составляет 14 - 16% всех случаев материнской смертности 1 . Установлено так­же существенное влияние акстратениталвной патологии на фор­мирование наиболее опасных акушерских осложнений. Так, у женщин, умерших от акушерских кровотечений, экстрагени-тальная патология определялась в 58% случаев, от гестоза - в 62%, от сепсиса - в 68%. В то время как в популяции бере­менных экстрагегоиталъные заболевания встречаются в 25 - 30% (Серов В. Н., 1990).

Предлагаемая монография познакомит читателя с современ­ной тактикой ведения беременности и родов в группах высоко­го риска.

Глава I. Беременные групп высокого риска

Определением факторов и групп высокого риска беременных женщин занимаются "исследователи многих стран. При этом большинством авторов на основании данных клиники выделяли факторы риска, а затем разрабатывали, систему их оценки. В РФ наиболее обстоятельные исследования по выделению фак­торов риска принадлежат Л. С. Персианинову и соавт (1976). Авторы, на основании изучения данных литературы, а также многоплановой разработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности были определены отдельные факто­ры риска. К ним были отнесены только те факторы, наличие ко­торых приводило к более высокому уровню перинатальной смертности по сравнению с этим показателем во всей группе обследованных беременных. Л. С. Персианинов и соавт. (1976) все выделенные факторы риска разделили на пренатальные (А)

и интранатальные (Б).

Пренатальные факторы были разделены на 5 подгрупп: 1) социально-биологические факторы; 2) данные акушерско-ги-некологического анамнеза; 3) наличие экстрагенитальной пато­логии; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка со­стояния плода. Общее число пренатальных факторов состави­ло 52.

Интранатальные факторы были разделены на 3 подгруппы: 1) факторы риска со стороны матери, 2) плаценты и 3) плода. Эта группа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска (см. табл. № 1). Ряд авторов выде^

ляют от 40 до 126 факторов. Далее авторы указывают о том, что анализ данных литературы, оценка работы женских кон­сультаций и родильных домов убедили в том, что для акушерс-ко-гинекояогической практики в.настоящее время наиболее при­емлемой следует считать балльную систему оценки факторов риска. Она дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов при наличии каждого конкрет­ного фактора, но и получить суммарное выражение вероятнос­ти влияния того или иного фактора. Оценочная шкала факторов риска (в баллах) была разработана авторами на основании анализа 2511 родов, закончившихся смертью плода в перин а-

Таблица 1 ФАКТОРЫ РИСКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ

	анка >аллах		евка заллах
А. АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
1. Социально-биологические		III. Экстрагенитадьвые забо-
1. Возраст матери (годы);		левания матери
		1. Инфекции в анамнезе
		2. Сердечно-сосудистые забо-
		пороки сердца
		без нарушения
2. Возраст отца (годы):		кровообращения
		пороки сердца
		с нарушением
3. Профессиональные вред-		кровообращения
		гипертоническая болезнь
		I-II-III стадии
		артериальная гипотония
4. Вредные привычки: у матери:		3. Заболевания почек: до беременности
курание 1 пачки сигарет		обострение заболевания
		при беременности
злоупотребление алкого-		4. Эидокринопатии:
		лредиабет
злоупотребление алкого-		диабет у родных
		заболевания щитовидной
5. Семейное положение:
одинокая		заболевания надпочечников
6. Образование:		5. Анемия:
начальное		Не менее 9-10-11 г%
		6. Коагулапатии
7. Эмоционаиньные нагрузки		7. Миопия и др. заболевания глаз

Продолжение

8. Росто-весовые показате­ли матери:

рост 150 см и меньше 1

вес на 25% выше нормы 2 II. Акушерско-гинекологи-ческий анамнез

I. Паритет:

2. Аборты перед первыми родами:

3 4 3. Аборты перед повтор­ными родами:

4. Преждевременные роды:

5. Мертворождение:

6. Смерть в неонатальном периоде:

7. Аномалии развития у детей 3

8. Неврологические нару­шения 2

9. Вес детей менее 3500 2 и более 4000 г. 1

10. Осложненное течение

предыдущих радов 1

I1. Бесплодие более 2 - 5

12. Рубец на матке после операций 4

13. Опухоли маггои и яич­ников 1 - 4

14. Исшико-вдрвикальняя недостаточность 2

15. Пороки развития маггки 3

3 4

8. Хронические специфичес­кие инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, ток-соплазмоз и др. ______ 2-6

9. Острые инфекции при бе­ременности 2-7

IV Осложнения беременности

1. Выраженный ранний ток­сикоз 2

2. Кровотечение в первой и второй половиве беремен­ности 3-5

3. Поздний токсикоз.:

водянка 2 вэфропатия I-II-III

степени 3-5-1(

преэкламисия 11

эклампсия 12

4. Сочетавшей токоикоя 9

5. Ph -отрицательная кровь 1

6. Ph и АВО-изооенсибилиеа-

7. Миоговодве, 3

9. Тазовое предлежащие зЁШ

10. Многоплодие м£Нз

11. Переношенная беремен!- ЩЩ

12. Многократкое применение медикаментов 1

V. Оценка состояния плода

1. Гипотрофия плода 10-20

2. Гипоксия плода 3-8

менее 4,9 мг/сут. в 30 над. 34

менее 12,0 мг/сут. в 40 нед. 15

4. Наличие мекония в около­плодных водах 3

Продолжение

Б. ИНТРАНАТАЛЬНЫИ ПЕРИОД

Со стороны Mia тер и			Со стороны плода
1. Нефропатия 2. Презклампкмия _,.			Преждевременные роды (неделя беременности): 28 - 30
3. Эклампсия
4. Несвоевременное излм-
тие околоплодных вод (12 ч и более)			Нарушение сердечного рит­ма (в течение 30 мин и
5. Слабость родовой дея-
■гелиности			Патология пуповины:
6. Быстрые роды			выпадение
7. Родавсобуждемие, сти-
муляция родовой дея-			Тазовое прадлежаиие:
тельности
8. Клинически узкий таз			экстракция плода.
9. Угрожающий разрыв			Оперативные вмешательст-
11. Со стороны плаценты 1. "Предлежащие плаценты:			кесарево сечение акушерские щипцы: полостные
частичное			выходные
			вакуум-экстракция
2. Преждевременная от-			затрудненное выведение
слойка нормально рас-			плечиков
положенной плаценты			Общая анестезия в родах

тальном периоде, и 8538 родов с благоприятным исходом. Кро­ме того, были использованы результаты исследования состояния плода (ЭКГ, Ф|КГ,-ультразвуковое обследование).

Общая перинатальная смертность по совокупности родов в группе в целом была условно принята за I балл. Исходя из этого положения, оценка баллов по каждому фактору риска производилась на основании расчета уровня перинатальной смертности по всей совокупности родов и ее показателей у жен­щин с наличием одного из указанных факторов.

Принщии оценки степени риска заключался в следующем. Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и ро­дов для плода и новорожденного была разделена на три степе­ни: высокую, среднюю и низкую. Каждая степень риска оцени­валась на основании показателей шкалы Ангар и уровня пе­ринатальной смертности. Степень риска перинатальной патоло­гии считали высокой для детей, родившихся с оценкой по шка­ле Апгар 0 - 4 балла, средней - 5 - 7 баллов и низкой -8 - 10 баллов.

Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода Л. С. Персианинов

и соавт. производили подсчет в баллах всех антенатальных и интранатальных факторов риска, имеющихся у материи этих детей. При этом, к группе беременных высокого риска были отнесены женщины с суммарной оценкой пренатальных факто­ров 10 баллов и более, к группе среднего риска - 5 - 9 баллов, низкого - до 4 баллов.

По данным Л. С. Персианинова и соавт. (1976) при первом обследовании женщин (до 12 недель беременности) группа вы­сокого риска составляет 18%, а к концу беременности (32 - 38 нед.) возрастает до 26,4%. По данным литературы, группа бе­ременных высокого риска составляет 16,9 - 30% (Hicks, 1992,

Zacutti et al., 1992 и др).

Во время родов женщины по степени риска распределялись следующим образом: с низким риском - 42,8%, средним - 30%, высоким - 27,2%о. Перинатальная смертность составила соот­ветственно 1, 4, 20, 0 и.65,2%о. Таким образом, удельный вес группы женщин с низким риском во время родов уменьшается, вместе с тем возрастают соответственно группы среднего и вы­сокого риска. Полученные авторами данные показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности и родов сопровождается высоким показате­лем перинатальной смертности (93,2%). Поскольку этот же уровень перинатальной смертности имел место у беременных и рожениц с наличием факторов риска, оцененных в 4 балла, то эта группа была отнесена к факторам высокого риска. На­личие у беременной или роженицы одного из таких факторов требует к ней особого внимания акушера-гинеколога и других специалистов, наблюдающих за ней во время беременности и родов. В заключение Л. С. Персианинов и соавт. подчеркива­ют, что организация специализированных клиник, проведение интенсивного наблюдения за беременными группы высокого риска позволяют значительно снизить перинатальную смерт­ность. Так, интенсивное динамическое наблюдение за- одной из групп высокого риска позволило снизить уровень перинаталь­ной смертное™ на 30% по сравнению.с этим показателем в ана­логичной группе беременных, находившихся под обычным на­блюдением.

О. Г. Фролова, Е. И. Николаева (1976 - 1990) на основа­нии изучения литературы, а также разработки более 8000 исто­рий родов были определены отдельные факторы риска. Оценка исходов родов по материалам 2-х базовых женских консульта­ций показала, что группа беременных низкого риска отставила 45%, среднего риска - 28,6 %, высокого риска -26,4%. При этом, перинатальная смертность в группе беременных высоко­го риска оказалась в 20 раз выше, чем в группе иизкого и в 3,5 раза выше, чем в группе среднего риска. Во время родов

группа женщин с низким риском составила 42,8%, средним - 30 %, высоким - 27,2 %.

В. А. Садаускас и соавт (1977) также подчеркивают важ­ность и целесообразность выделения факторов риска для плода во время беременности и родов.

В каждой группе выделено от 4 до 11 подгрупп, тяжесть каждого фактора оценивается по пятибалльной системе. Приме­няемая классификация, по мнению авторов, достаточно точно отражает риск плоду при размой патологии у беременных и позволяет организовать своевременное и специализированной интенсивное наблюдение за состоянием плода. На целесообраз­ность выделения групп высокого риска указывают и другие отечественные авторы. Так, А. С. Бергман и соавт. (1977) под­черкивают роль функциональной иолвпощитюшогической диаг­ностики у беременных группы высокого риска, роль радиоимму­нологического определения плацентарного лактогена при бере­менности с повышенным риском указывается в исследовании Г. Радзувейт и соавт. (1977). Л. С. Персиаминов и соавт. (1977) указывают на роль и значение применения пипербарической ок-сигенации у беременных с факторами высокого риска для пло­да, как путь к снижению перинатальной смертности. Сообщает­ся также о роли некоторых экстрагениталъных заболеваний как фактора повышенного риска (Буткявичюс С. и др., 1977; Шуй-кина Е. П., 1976 и др).

Некоторые исследователи (Радонов Д., 1983) предлагает организацию наблюдения за беременными высокого риска. Во-первых, для улучшения качества наблюдения за беремевыми повышенного риска перинатальной патологии автором была разработана специальная классификация, ошовавная на этио­логическом принципе, согласно которой выделено 8 групп:.

Беременные с нарушением маточно-плащентарного крово­обращения (поздний токсикоз, гипертоническая болезнь, xipo-ничесмий нефрит, предлежание плаценты, упроза прерывания);

Причины, неблагоприятно влияющие на плод (ионизация, изо иммунизация, инфекции, хромосомные и генные аномалии);

Неблагоприятные факторы со стороны таза, матки и при­датков (узкий таз, гипоплазия матки, опухоли);

Неправильное положение и предлежание плода, многопло­дие, мнюговодие, задержка развития плода;

Неблагоприятные факторы со стороны матери перед и во время беременности (экстрагенитальные заболевания, слишком молодые или пожилые первородящие, родившие 3 и более де­тей, курение);

Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, мертво-

рождение, кесарево сечение, кровотечения, поздний токсикоз);

Факторы, связанные с социальной средой (тяжелые бы­товые условия, недостаточное обучение и т. д.);

Психоэмоциональное состояние (нежелательная или вне­брачная беременность, плохой психоклимат iB семье и на рабо­те) . Д. Радонов степень риска определяет по балльной системе. Все беременные среднего и высокого риска нагаравляются в

стационар.

Во-вторых, после 20 недель беременности все данные заносят­ся на специальную гравидограмму, по которой можно диагности­ровать ранние признаки развивающейся патологии (токсикоз, отставание в развитии плода, многоплодие и др.). В-третьих, в связи с быстрым развитием в III триместре, особенно в по­следний месяц беременности, различных осложнений обычного еженедельного наблюдения за беременными повышенного риска ■недостаточно. Большая их часть должна быть госпитализиро­вана, для чего необходимо увеличение количества коек в «от­делении усиленного наблюдения»-от 1/4 до 1/3 всех коек родильного стационара. В этом отделении проводится тщатель­ное исследование плода (нестрессовый и окситоциновый тес­ты, ежедневный подсчет самой беременной 3 раза в день по 1 ч движений плода, ультразвуковое сканирование, амниоско-пия) с фиксацией полученных данных на специальном графике. Благодаря "Проведению указанных мероприятий удалось сни­зить перинатальную смертность до 8,9%о у недиспансеризиро-ванных беременных - 13,76%о) ■

Отечественные ученые внесли большой вклад в развитие проблемы групп беременных высокого риска. Ряд ученых уста­новили ряд факторов риска, которые необходимо учитывать практическому врачу акушеру-гинекологу три ведении беремен­ности, лри этом зачастую эта группа беременных требует комп­лексного обследования состояния плода современными аппа­ратными и биохимическими методами 1 наблюдения. В. Г. Коно-нихина (1978) при изучении риска возникновения акушерской патологии у первородящих различных возрастных групп, пока­зала, что юный (16- 19 лет) и старший (30 лет и старше) воз­раст первородящих женщин является фактором высокого рис­ка развития акушерской патологии. У беременных женщин юно­го возраста по сравнению с оптимальным (20 - 25 лет) чаще возникают ранние и поздние токсикозы (.почти в два рава), особенно тяжелые формы токсикоза, в два рава чаще возникает угроза прерывания беременности, перенашивания беременности встречается в 3,2 раза чаще. У первородящих старшего возрас­та по сравнению с оптимальным в 3 раза чаще-отмечаются ран­ний и поздний токсикоз, также в 2 раза чаще угроза прерыва­ния беременности, а перенашивание беременности в 6 раз, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод в 1,5 ра­за, слабость родовых сил в 6,2 раза, в два раза чаще отмеча-

ются роды крупным плодом и в тазовом предлежании, в 2,3 ра­за увеличивается "патологическая кровопотеря.

У первородящих старшего возраста по сравнению с опти­мальным чаще применяются родоразрешающие операции: аку­шерские щипцы-в 3,1 раза, вакуум - экстр акция плода - в 2,9 раза, кесарево сечение почти в 5 раз Высокая частота осложнений при беременности и в родах, особенно у первородя­щих старше 30 лет, сопровождается более высокой частотой на­рушения жизнедеятельности у плода и новорожденного: в 6,5 раза чаще встречается гипоксия, в 4,5 раза выше заболе­ваемость новорожденных детей.

Автор полагает, что применение метода интенсивного наблю­дения за первородящими юного и старшего возраста способст­вует более благоприятному течению беременности и родов, уменьшаются также показатели перинатальной заболеваемости и смертности. По мнению Т. В. Червяковой и ооавт. (1981) к числу актуальнейших проблем современного акушерства отно­сится определение тактики ведения беременности и родов у жен­щин групп высокого риска перинатальной патологии. Решение этих вопросов явится одним из основных путей улучшения по­казателей материнской, перинатальной и детской заболевае­мости и смертности. По мнению авторов, в результате прове­денных исследований достигнуты значительные успехи в об­ласти разработки критериев для выделения групп и степени риска перинатальной патологии.

Все исследования проводились в следующих 6 главных на­правлениях: 1) уточнение групп риска при экстрагениталъных заболеваниях матери; 2) при осложненном течении беремен­ности; 3) при аномалиях родовых сил; 4) при угрозе внутриут­робного и постнаталъного инфицирования; 5) при угрозе воз­никновения кровотечений в родах и раннем послеродовом пе­риоде. Т. В. Чериакова и соавт. указывают, что в результате этих работ, получены новые интересные данные относительно патогенеза и клиники осложнений беременности и родов у жен­щин с различными видами экстрагенитальной патологии, опре­делены противопоказания к сохранению беременности, уточне­ны показания и противопоказания к применению акушерских операций и анестезиологического пособия в родах, решены воп­росы применения различных видов коррелирующей терапии, направленной на сохранение гомеостаза в организме матери и плода.

Ряд авторов предлагают комплекс современных методов диагностики факторов риска для плода во время беременности. Так, в (Исследовании Г. М. Савельевой и соавт. (1981) с целью выявления степени риска для плода при осложненном течении беременности (нефршатия), перенашивание, невынашивание, резус -сенсибилизация) использован комплекс современных ме­тодов, позволяющих судить о фето-ллацентарном кровообраще-

нии и состоянии плода: кардиомониторное наблюдение, ультра­звуковое сканирование, исследование объемного кровотока в межворсивчатом пространстве плаценты (ОК), концентрации плацентарного лактогена и эстриола в крови и амниотической жидкости:, биохимических показателей (ipH, напряжение О 2 , концентраадию основных электролитов, глюкозы, мочевины, ак­тивность гистидазы и уроканияазы) околоплодных вод. Авто­рами обследовано более 300 беременных женщин.

Проведенные исследования позволили выявить коррелятив­ную связь между OK и появлением.изменений патологического характера исследуемых параметров; начальные и выраженные признаки гипоксии плода по данным кардаомониторного на­блюдения; возможность прогнозирования развития гипоксии плода в родах по некоторым из изучаемых физиологических и биохимических параметров. Так, по величине ОК, начиная с 32 недель можно прогнозировать массу новорожденных детей в момент родов. Снижение ОК на 30 и более % свидетельствует о" внутриутробной гипоксии плода. Повышение ОК при резус-сенсибилизации выше 200 мл/мин на 100 г ткани плаценты (в норме -около 100 мл/мин, при массе плаценты равной. 500 г) свидетельствует о гигантском размере пла"центы и отеч-р ной форме гемолитической болезни. . j

Анализ результатов кардиомониторвого наблюдения позво лил определить значение базальньгх изменений, которые выра жались в виде монотонности ритма, базальвой брадакардик, с изо- или аритмией. Авторы приводят ряд наиболее информа­тивных показателей, указывающих и а страдание плода. Поэто­му, по мнению авторов, применение в.практике указанных мето­дов в комплексе или изолированно позволяет более точно вы­являть степень риска для плода при осложненном течении бе­ременности и определить оптимальную врачебную тактику. Ана­логичные суждения высказываются и другими авторами. Так, Н. Г. Кошелева (1981) полагает, что осложнения беременности следует рассматривать как фактор риска перинатальной пато­логии. Автор указывает, что особенно неблагоприятны ооче-танные формы позднего токсикоза, при этом особенно высока потеря детей при позднем токсикозе, развившемся на фоне ги­пертонической болезни и заболевания почек.

Особое внимание должно обращаться особенностям течения беременности при сахарном диабете. При наличии гениталъной инфекции-эндоцеркициты, кольпиты или их сочетания поздний токсикоз развивается у каждой второй-четвертой беременной, угроза прерывания беременности встречается у каждой шестой, при кавдидшном кольпите в четыре раза чаще при гениталь-ной микшлазме в половых путях. Таким образом, для сниже­ния перинатальной смертности важна не только диагностика осложненного течения беременности, но обязательно и выясне­ние «фона», «а котором эти осложнения возникли. Наряду

с этим необходимо вести постоянное наблюдение за состоянием Внутриутробного плода с использованием современных мето­дов обследования и лечения внутриутробного плода.

Особое значение имеет изучение факторов риска в целях снижения перинатальной смертности в условиях женской кон­сультации (Орлеан М. Я. и др., 1981). Авторы выделили в ус­ловиях женской консультации четыре группы риска: 1) со­циально-экономические; 2) акушерский анамнез; 3) акушерская патология; 4) сопутствующая патология. Rhck при этом опреде­лялся по балльной системе от 5 до 45 баллов. 30 баллов в од­ой группе или 60 баллов в общей сложности являются показа­телем высокого риска. Эти мероприятия позволили своевремен­но диагностировать ранние стадии токсикозов (шретоксикоз, во-|дявка) беременных, а своевременная госпитализация их в ста­ционары позволила снизить частоту иефропатии I - II степени. С. Е. Руб"ивчик, Н. И. Турович (1981), применяя балльную ценку. факторов риска в акушерстве, разработанную проф. . Ф. Лызиковым, выявили, что первая группа риска по соци-алъш-биологическому фактору составила 4%, вторая группа иска - отягощенный акушерский анамнез-17%, третья ругала риска - осложнения беременности - 45 %, четвертая румпа риска - эюстрагевитальная патология - 41%- При этом, временные с сочетанием двух и более факторов составили 4%- В каждой группе риска проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение слабости родо­вой деятельности, невынашивания беременности, лечение субкли­нических форм позднего токсикоза, лечение резус-«конфликтно и беременности и при наличии знстратенитальной патологии на­хождение беременных ва диспансерном учете у терапевта и аку­шера- гинеколога.

Таким образом, выявление беременных женщин с риском па­тологии беременности, своевременные профилактические меро­приятия способствуют снижению осложнений в родах и пери­натальной смертности. Некоторые авторы (Михайленко Е. Т., Чернена М. Я., 1982) разработали оригинальный способ доро­довой подготовки беременных групп высокого риска ш> разви­тию слабости родовой деятельности путем повышения эндоген­ного синтеза простагландинов, что позволило авторам снизить в 3,5 раза частоту случаев слабости родовой деятельности и в 2 раза уменьшить частоту асфиксии новорожденных. Л. Г. Си-чинав; а и соавт. (1981) предлагают для определения степени риска для плода при резусконфликпной беременности использо­вать данные ультразвукового сканировия.

При этом оптимальными сроками сканирования у беремен­ных с изосерологичеокой несовместимостью крови матери и плода следует считать 20 - 22 нед., 30 - 32 недели и непосред­ственно перед родоразрешением, что позволяет диагностировать начальную форму гемолитической болезни плода, определить

степень риска Для Последнего, что важно для выработки инди­видуальной тактики ведения беременности и родов. Другие ис­следователи также предлагают исполызовать более широко кабинет пренатальной диагностики для оценки состояния пло­да (Шморгун Ф. Б., 1981; Цуппинг Э. Э. и др., 1981).

При этом рекомендуется, помимо кардиомониторного на­блюдения, "использовать биохимические методы - определять активность термоютабилыной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при риске беременности (Лийвранд В. Э. и др., 1981;), коэффициент эстрогены креагинин - как один из показате­лей состояния внутриутробного плода (Оинимяэ X. В. .и др., 1981), содержание стериодных гормонов и кортизона. (Ттамер-мане Л. П. и др., 1981); Даупавиете Д. О. и др., 1981), опреде­лять динамику содержания плацентарного лактогена в плазме крови у беременных груш риска (Рейшер Н. А. и др., 1981), а также состоящие симндао-адреналовой системы (Паю А. Ю. и др., 1981), определение пола-«ак фактора риска на основа-нии анализа X и У-хроматина в клетках ткани плодных оболо­чек (Новиков Ю. И. и др., 1981).

Н. В. Стрижова и соавт. (1981) для определения групп риска при позднем токсикозе беременных применяют комплексный иммунодиффузионшлй тест с использованием стандартных мо­носпецифических тест-систем на трофобластический бета-глобу­лин, плацентарный лактоген, в амниотической жидкости пла-центариый альфа! - микроглобулин, альфаг - глобулин «зоны беременности», С-реактивный протеин, фибриноген, альфаг и бета-липопротеиды, а также тканевые антигены почки. Е. П. Зайцева, Г. А. Гвоздева (1981) с целью своевременной диагностики истинной степени тяжести токсикоза предлагают использовать иммунологическую реакцию подавления прилипа­ния лейкоцитов по Холлидей (Halliday., 1972). Изучаются так­же послеродовые осложнения у женщин с повышенным риском развития инфекций (Зак И. Р., 1981).

Имеются единичные сообщения об особенностях психическо­го развития детей родившихся от матери групп высокого риска. Так, М. Г. Въяскова и соавт. (1981) на основании глубокого и квалифицированного обследования 40 детей больных матерей (с привлечением специалиста по психологии и дефектологии) установили, что дети больных матерей отличаются спецификой развития психической деятельности, особенно речи. Количество детей с речевой и "интеллектуальной патологией в группе риска оказалось значительным (28 из 40) т. е. 70%. Все дети с рече­вой и интеллектуальной патологией нуждаются в специальной помощи различного характера - от консультативной до обуче­ния в специальных школах.

Единичные работы посвящены современным методам диаг­ностики и особенно лечения беременных с высоким риском пе­ринатальной патологии. Так, И. П. Иванов, Т. А. Аксенова

i (1981) отмечают, что при осложненном течении беременности (токсикозы, анемия, угроза прерывания), наличии экстрагени-["тальной патологии) пороки сердца, вегето-сосудистая дистонил, гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринной си­стемы и др. (нередко наблюдается ф его нпл а цент арная недоста­точность, сопровождающаяся гипоксией либо гипотрофией плода.

Степень страдания плода зависит как от тяжести и длитель­ности основного заболевания, так и от выраженности патологи­ческих изменений в плаценте - нарушения ее дыхательной, транспортной, гормональной функций. Успехи антенатальной профилактики заболеваний и лечение внутриутробного страда­ния плода во многом определяются информативностью методов диагностики состояния плода и своевременностью целенаправ­ленной, высокоэффективной терапии. И. П. Иванов и соавт. в плане динамического наблюдения за состоянием плода предла­гают использовать фоноэлектрокардиотрафию в сочетании с функциональными пробами и ультразвуковым сканированием, а также показатели эстриола, плацентарного лактогена, актив­ности термостабильного изофермента, щелочной фосфатазы, ко­торые отражают функциональную активность плаценты и кос­венно позволяют судить о состоянии плода, а также определе­ние скорости маточно-плацентарного кровотока радиоизотоп­ным методом, показателей кислотно-основного состояния и ак-т ивности о вис л ите л ьн о - всеет а нов ите л ьн ы х п р о цесгов.

Комплекс полученных данных позволяет своевременно и в должном объеме провести патогенетически обоснованную те­рапию гипоксии плода и.профилактику гипотрофии его.

Из современных методов лечения гипоксии И. П. Иванов и соавт. указывают на широкое распространение гипербаричес­кой оксиганации в сочетании с медикаментозными препаратами (кокарбокоилаза, АТФ, сигетин, компламин, витамины и др.) на фоне лечения основного заболевания, с учетом материнеко-плодовых взаимоотношений. В результате такой терапии норма­лизуются нарушенные показатели кислотно-основного состояния и газов крови, гемодинамики, маточно-млацентарного кровото­ка, показатели функции плаценты и состояния плода.

Зарубежные исследователи также широко используют мони-торные методы определения состояния плода у беременных групп высокого риска (Bampson., 1980, Harris et al, 1981 и др.). В исследованиях Teramo (1984) показано, что 2/3 женщин, дети которых умирают в перинатальном периоде либо страдают от асфиксии при рождении или заболеваний в периоде новорож­денное™, можно выявить заранее во время беременности. Такие женщины с высоким риском., составляют 1/3 от общего числа беременных. Тщательное наблюдение за беременной в условиях женской консультации, -имеет важнейшее значение для выявле­ния беременных с высоким риском.

Основой для выявления беременной с высоким риском слу­жит подробная история болезни, включающая социальные, ме­дицинские и акушерские данные, а также клинические признаки и симптомы. Автор подчеркивает, что, наряду с клиническими методами, необходимо инструментальное обследование плода в перинатальных центрах.

Тегато (1984) из общего числа беременных 1695, выявил 1 беременных высокого риска у 480: кесарево сечение в анамнезе 1 (60), преждевременные роды (рождение ребенка с массой те- I ла менее 2500 г) в анамнезе (46), рождение ребенка с врожден- | ным заболеванием (пороки развития - 20, неврологические де- * фекты - 3, разное-12) в анамнезе (35), рождение мертвого ребенка (17), хронические заболевания (63), хронические ин­фекции мочевыводящих путей (34), сахарный диабет (10), на­личие сахарного диабета в семье (185), патологические измене­ния толерантности к глюкозе (21), гипертония (66), маточное кровотечение в ранние сроки беременности (ИЗ), первые роды в возрасте старше 35 лет (9).

Автор предлагает при снижении двигательной активности применять кардиотокрграфию. Показано, что число движений менее 10 за 12 ч связано с повышенной частотой асфиксии пло­да (Pearson, Weaver, 1976). Далее необходимо следить за рос­том плода, определять эстриол в плазме крови, моче, при этом важно учитывать, какие лекарства принимает женщина в этот период, так как, например, прием глюкокортикоидов снижает выработку эстриола, анализ эстриола целесообразно проводить каждые 2 - 3 дня, а также определять плацентарный лактсген, функциональные пробы (окситоциновая проба).

Существенно при этом отметить, что при использовании бес­стрессового теста автор.рекомендует при преэклампеии прово­дить кардиотокографию (КТГ) каждые 1 - 3 дня, при хрони­ческой гипертонии 1-3 раза в неделю, при внутриутробной задержке роста плода каждые 1 - 3 дня, при дородовом изли-тии околоплодных вод 1 -2 раза в день, три гепатозе беремен­ных-- ежедневно, при сахарном диабете, класс А по классифи­кации Уайта еженедельно при сроке беременности 34 - 36 не­дель, а при сроке беременности 37 недель - 2 - 3 раза в неделю, сахарный диабет, классы А. В,С, Д и сроке бе­ременности 32 - 34 нед. - каждый 2-й день., при 35 нед. - еже­дневно, сахарный диабет, классы Ф, Р при сроке беременности 28 - 34 нед. - каждый 2-й день, при 35 нед. - ежедневно. При изменениях кривой частоты сердцебиения плода и срока 26 не­дель беременности 1 - 3 раза в день.

В обстоятельной монографии Babson и соавт. (1979) о ве­дении беременных с повышенным риском и интенсивной тера­пии новорожденного, при определении степени риска в перина­тальном периоде, авторы дают определение, что такой риск в перинатальном периоде - это опасность гибели или возник-

новения инвалидности в период роста и развития человека с момента зарождения жизни до 28 дней после рождения. При этом авторы, различают риск, связанный с внутриутробным развитием плода, и риск, связанный с развитием ребенка после рождения. Такое деление позволяет лучше представить те фак­торы, с которыми связан риск в перинатальном периоде.

Факторы риска, относящиеся к внутриутробному развитию плода

Необходимо выявлять женщин, у которых велика вероят­ность гибели или повреждения плода во время беременности. Совершенно неожиданные осложнения редко возникают у жен­щин, подвергавшихся всестороннему обследованию и длитель­ному наблюдению, во время которых были своевременно выяв­лены значительные отклонения от нормы, проведены соответ­ствующая терапия во время беременности и прогнозирование " течения родов.

Приводим перечень факторов повышенного риска, способст­вующих перинатальной смертности или заболеваемости детей. Примерно 10 - 20% женщин относятся к этим группам, и более чем в половине случаев гибель плодов и новорожденных объяс­няется влиянием этих факторов.

1. Наличие в анамнезе серьезных наследственных или семейных анома­лий, например дефектный остеогенез, болезнь Дауна.

2. Рождение самой матери недоношенной или очень маленькой для сро­ка беременности, при котором произошли роды или случаи, когда предыду­щие роды у матери закончились рождением ребенка с такими же отклоне­ниями.

3. Серьезные врожденные аномалии, поражающие центральную нервную систему, сердце, костную систему, аномалии легких, а также общие заболе­вания крови, в том числе анемия (гематокрит ниже 32%).

4. Серьезные социальные проблемы, например, беременность в подрост­ковом возрасте, наркомания или отсутствие отца.

5. Отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения в перина­тальном периоде.

6. Возраст моложе 18 или старше 35 лет.

7. Рост менее 152,4 см и вес до беременности на 20% ниже или выше веса, считающегося стандартным при данном росте.

8. Пятая или последующая беременность, особенно если беременная старше 35 лет.

" 9. Очередная беременность, возникшая в течение 3 мес. после предыду-I Щей.

| 10. Наличие в анамнезе длительного бесплодия или серьезного лекарст-" венного или гормонального лечения.

11. Тератогенное вирусное заболевание в первые 3 мес беременности.

12. Стрессовые состояния, например серьезные эмоциональные нагрузки, неукротимая рвота беременных, наркоз, шок, критические ситуации или высо­кая доза радиации.

13. Злоупотребление курением.

14. Осложнения беременности или родов в прошлом или настоящем, на­пример токсикоз беременности, преждевременная отслойка плаценты, изоим-мунизация, многоводие или отхождание околоплодных вод.

15. Многоплодная беременность.

16. Задержка нормального роста плода или плод, по размерам резко отличающийся от нормальных.

17. Отсутствие прибавки веса или минимальная прибавка.

18. Неправильное положение плода, например тазовое предлежание, поперечное положение, неустановленное предлежание плода к моменту ро­дов.

19. Срок беременности более 42 нед.

Далее автор приводит демографические исследования о спе­цифических осложнениях и проценте перинатальной смертнос­ти при каждом из осложнений, при этом более чем в 60% слу­чаев гибель плода и в 50% случаев смерть новорожденного свя­заны с такими осложнениями, как тазовое предлежание, преж­девременная отслойка, плаценты, токсикоз беременности, родь двойней и инфекция мочевыводящих путей.

Факторы, обусловливающие повышенную опасность для новорожденного

После родов дополнительные факторы окружающей среды могут повысить или понизить жизнеспособность "младенца. Babson и соавт. (1979) указывают на следующие факторы, действующие до или после родов, ставят младенца в условия повышенной опасности и поэтому требуют специальной тер амии и наблюдения:

1. Наличие в анамнезе матери перечисленных выше факторов риска при бе­ременности, особенно:

а) запоздалый разрыв плодного пузыря;

б) неправильное предлежание плода и роды;

в) затянувшиеся, тяжелые роды или очень быстрые роды;

г) выпадение пуповины;

2. Асфиксия новорожденного, предполагаемая на основании:

а) колебаний числа ударов сердца плода;

б) окрашивания околоплодных вод меконием, в особенности его от-хождением;

в) ацидоза плода (рН ниже 7,2);

г) количества баллов по системе Апгар менее 7, в особенности если оценка дается через 5 мин после рождения.

3. Досрочные роды (до 38 нед.).

4. Запоздалые роды (после 42 нед.) с признаками гипотрофии плода.

5. Дети слишком маленькие для данного срака беременности (ниже 5% кривой).

6. Дети слишком большие для данного срока беременности (ниже 95% кри­вой) особенно крупные младенцы, родившиеся недоношенными.

7. Любые расстройства дыхания или его остановка.

8. Очевидные врожденные пороки.

9. Судороги, хромота или затрудненное сосание или глотание.

10. Вздутие живота и (или) рвота.

11. Анемия (содержание гемоглобина менее 45%) или геморрагический диатез.

12. Желтуха в первые 24 ч после рождения или уровень билирубина выше 15 мг/100 мл крови.

1. Начальный отбор.

2. Отбор во время посещения беременной женской консультации.

3. Отбор во время родов: при поступлении в родовспомогательное учрежде­ние и при поступлении в родильное отделение.

4. Оценка в родах:

а) новорожденного,

б) матери.

5. Послеродовая оценка:

а) новорожденного

б) матери.

Беременные с выявленными факторами риска классифици­руются следующим образом: по представленным ниже крите­риям на каждом этапе:

I. Начальный отбор Биологические и супружеские факторы.

а) высокий риск:

1. Возраст матери 15 лет или моложе.

2. Возраст матери 35 лет или старше.

3. Чрезмерное ожирение.

б) Умеренный риск:

1. Возраст матери от 15 до 19 лет.

2. Возраст матери от 30 до 34 лет.

3. Незамужняя.

4. Ожирение (вес на 20% выше стандартного веса для данного роста).

5. Истощение (вес менее 45,4 кг.).

6. Маленький рост (152,4 см или менее).

Акушерский анамнез

А. Высокий риск:

1. Предварительно диагностированные аномалии родовых путей:

а) неполноценность шейки матки; "

б) неправильное развитие шейки матки;

в) неправильное развитие матки.

2. Два или более предыдущих аборта.

3. Внутриутробная гибель плода или смерть новорожденного во время пре­дыдущей беременности.

4. Двое предыдущих преждевременных родов или рождение младенцев в срок, но с недостаточным весом (менее 2500 г.).

5. Двое предыдущих детей чрезмерно крупные (весом более 4000 г.).

6. Злокачественная опухоль у матери.

7. Миома матки (5 см или более или подслизистая локализация).

8. Кистозно измененные яичники.

9. Восемь или более детей.

10. Наличие изоиммунизации у предыдущего ребенка.

11. Наличие в анамнезе энлампсии.

12. Наличие у предыдущего ребенка:

а) известных или подозреваемых генетических или семейных аномалий;

б) врожденных пороков развития.

13. Наличие в анамнезе осложнений, требовавших специальной терапии в неонатальном периоде, или рождение ребенка с травмой, полученной в родах.

14. Медицинские показания к прерыванию предыдущей беременности. Б. Умеренный риск:

1. Предыдущие преждевременные роды или рождение ребенка в срок, но с маленьким весом (менее 2500 г), или аборт.

2. Один чрезмерно крупный ребенок (вес более 4000 г). т>"р^и

3. Предыдущие роды, закончившиеся оперативным вмешательством: ЩЦ

а. кесарево сечение, б. наложение щипцов, в. экстракция за тазовый конец.

4. Предыдущие затянувшиеся роды или значительно затрудненные роды.

5. Суженный таз.

6. Серьезные эмоциональные проблемы, связанные с предыдущей беремен­ностью или родами.

7. Предыдущие операции на матке или шейке матки.

8. Первая беременность.

9. Число детей от 5 до 8.

10. Первичное бесплодие. ,|

П. Несовместимость по системе АВО в анамнезе.

12. Неправильное предлежание плода при предыдущих родах.

13. Наличие в анамнезе эндометриоза.

14. Беременность, возникшая через 3 мес. или раньше после последние родов.

Медицинский и хирургический анамнез

А. Высокий риск:

1. Средняя степень гипертонической болезни.

2. Заболевание почек средней тяжести.

3. Тяжелое сердечное заболевание (II - IV степень сердечной недостаточ ности) или застойные явления, вызванные сердечной недостаточностью.

4. Диабет.

5. Удаление желез внутренней секреции в анамнезе.

6. Цитологические изменения шейки матки.

7. Сердечно-клеточная анемия.

8. Наркомания или алкоголизм.

9. Наличие в анамнезе туберкулеза или тест ППД (диаметр более 1 см)

10. Легочное заболевание. ;

11. Злокачественная опухоль.

12. ЖелудочнЪ-кишечное заболевание или заболевание печени.

13. Предшествующая операция на сердце или сосудах.

Б. Умеренный риск.

1. Начальная стадия гипертонической болезни.

2. Легкая степень заболевания почек.

3. Болезнь сердца в легкой степени (I степень).

4. Наличие в анамнезе гипертонических состоящий легкой степени во врем! ■ беременности.

5. Перенесенный пиелонефрит.

6. Диабет (легкая степень).

7. Семейное заболевание диабетом.

8. Заболевание щитовидной железы.

9. Положительные результаты серологического исследования.

10. Чрезмерное употребление лекарств.

11. Эмоциональные проблемы.

12. Наличие серповидных эритроцитов в крови.

13. Эпилепсия.

II. Отбор во время посещения беременной женской консультации» в пренатальном периоде. ,

Ранние сроки беременности I

А. Высокий риск: :";"■; : I

1. Отсутствие увеличения матки или непропорциональное ее увеличение. I

2, Действие тератогенных факторов:: I

а. радиации; !■:■, ■. ..... - ..... \|

б. инфекции;

в. химических агентов.

3. Беременность, осложненная изриммунизацией.

4. Необходимость генетической диагностики в антенатальном периоде. 5. Тяжелая анемия (содержание гемоглобина 9 г% или менее).

Б. Умеренный риск:

1. Не поддающаяся лечению инфекция мочевыводящих путей.

2. Подозрение на внематочную беременность.

3. Подозрение на несостоявшийся аборт.

4. Тяжелая неукротимая рвота беременной.

5. Положительная серологическая реакция на гонорею.

6. Анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа.

7. Вирусное заболевание.

8. Влагалищные кровотечения.

9. Анемия легкой степени (содержание гемоглобина от 9 до 10;9 г%).

Поздние сроки беременности

А. Высокий риск:

1. Отсутствие увеличения матки или непропорциональное ее увеличение.

2. Тяжелая анемия (содержание гемоглобина менее 9 г%).

3. Срок беременности более 42 1/2 ед.

4. Тяжелая преэклампсия.

5. Эклампсия.

6. Тазовое предлежание, если планируются нормальные роды.

7. Изоиммуяизация умеренной тяжести (необходимая внутриматочная траясфуэия крови или полное обменное переливание крови плоду).

8. Предлежание плаценты.

9. Многоводие или многоплодие.

10. Внутриутробная гибель плода.

11. Тромбоэмболическая болезнь.

12. Преждевременные роды (менее 37 нед. беременности).

13. Преждевременный разрыв околоплодного пузыря (менее 38 нед бере­менности).

14. Непроходимость родовых путей, вызванная опухолью или другими при­чинами.

15. Преждевременная отслойка плаценты.

16. Хронический или острый пиелонефрит.

17. Многоплодная беременность.

18. Ненормальная реакция на окситоциновую пробу.

19. Падение уровня эстриола в моче беременной. Б. Умеренный риск:

1. Гипертонические состояния во время беременности (легкая степень).

2. Тазовое предлежание, если планируется кесарево сечение.

3. Неустановленные предлежания плода.

4. Необходимость определения степени зрелости плода.

5. Переношенная беременность (41-42,5 нед).

6. Преждевременный разрыв оболочек, (роды не наступают более 12 ч, если срок беременности более 38 нед.).

7. Возбуждение родов.

8. Предполагаемая диспропорция между размерами плода и таза к сроку родов.

9. Нефиксированные предлежания за 2 нед. или меньше до подсчитанного срока родов.

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

С перинатальной патологией

С акушерской патологией

С экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что к концу беременности наблюдается увеличение количества беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%). После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из группы риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравоотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из группы риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего и высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним относятся только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

9.2. Пренатальные факторы:

Социально-биологические:

Возраст матери (до 18 лет, старше 35 лет)

Возраст отца (старше 40 лет)

Профессиональные вредности у родителей

Табакокурение, алкоголизм, наркомания

Массо-ростовые показатели (рост менее 153 см, масса на 25% выше или ниже нормы).

Акушерско-гинекологический анамнез:

• Число родов 4 и более

  Неоднократные или осложненные аборты

  Оперативные вмешательства на матке или придатках

  Пороки развития матки

  Бесплодие

  Невынашивание беременности

  Неразвивающаяся беременность

  Преждевременнеы роды

  Мертворождение

  Смерть в неонатальном периоде

  Рождение детей с генетическими заболеваниями, аномалиями развития

  Рождение детей с низкой или крупной массой тела

  Осложненное течение предыдущей беременности

  Бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирус, сифилис, гонорея и др.)

Экстрагенитальная патология:

• Заболевания мочевыделительной системы

  Эндокринопатия

  Болезни крови

  Болезни печени

  Болезни легких

  Заболевания соединительной ткани

  Острые и хронические инфекции

  Нарушение гемостаза

  Алкоголизм, наркомания.

Осложнений настоящей беременности:

• Рвота беременной

  Угроза прерывания беременности

  Кровотечения в I и II половине беременнсти

• Многоводие

  Маловодие

  Многоплодие

  Плацентарная недостаточность

• Rh и АВО изосенсибилизация

  Обострение вирусной инфекции

  Анатомически узкий таз

  Неправильное положение плода

  Переношенная беременность

  Индуцированная беременность

Оценки состояния внутриутробного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

Беременность с высоким риском – это такая беременность, при которой опасность болезни или смерти матери или новорожденного до или после родов выше, чем обычно. Есть целый ряд факторов риска при беременности.

Чтобы выявить беременность высокого риска, врач обследует беременную женщину с целью определить, имеются ли у нее заболевания или симптомы, которые повышают вероятность болезни или смерти ее или плода во время беременности (факторы риска). Факторам риска могут быть присвоены баллы, соответствующие степени риска. Выявление беременности высокого риска необходимо лишь для того, чтобы женщина, которая нуждается в интенсивной медицинской помощи, получила бы ее своевременно и в полном объеме.

Женщина с беременностью высокого риска может быть отправлена в дородовые отделения (перинатального) наблюдения (термин «перинатальный» служит для обозначения событий, которые происходят перед, во время или после родоразрешения). Эти отделения обычно связаны с акушерской службой и отделениями интенсивной терапии новорожденных, что позволяет обеспечить самый высокий уровень помощи для беременной женщины и младенца. Врач часто направляет женщину в центр перинатального наблюдения перед родами, поскольку ранний врачебный контроль очень существенно уменьшает вероятность патологии или смерти ребенка. Женщину также отправляют в такой центр во время родов, если возникают неожиданные осложнения. Как правило, наиболее распространенная причина для направления – высокая вероятность преждевременных родов (раньше 37 недель), которые часто происходят, если заполненные жидкостью оболочки, содержащие плод, разрываются прежде, чем он готов к рождению (то есть возникает состояние, называемое преждевременным разрывом плодных оболочек). Лечение в центре перинатального наблюдения уменьшает вероятность преждевременных родов.

В России материнская смертность происходит в 1 из 2000 родов. Основными ее причинами являются несколько заболеваний и нарушений, связанных с беременностью и родами: попадание сгустков крови в сосуды легких, осложнения анестезии, кровотечения, инфекции и осложнения, возникающие от повышения артериального давления.

В России показатель перинатальной смертности составляет 17%. Немногим более половины этих случаев – мертворождения; в остальных случаях младенцы умирают в первые 28 дней после родов. Основные причины этих смертей – врожденные пороки развития и недоношенность.

Некоторые факторы риска присутствуют еще до того, как женщина забеременеет. Другие возникают во время беременности.

I. Факторы риска до беременности

Прежде чем женщина забеременеет, у нее уже могут быть некоторые заболевания и нарушения, которые увеличивают риск во время беременности. Кроме того, у женщины, которая имела осложнения при предыдущей беременности, повышена вероятность развития тех же осложнений при последующих беременностях.

II. Факторы риска матери

На риск беременности влияет возраст женщины. У девушек в возрасте 15 лет и младше более вероятно развитие преэклампсии (состояния во время беременности, при котором повышается артериальное давление, появляется белок в моче и происходит накопление жидкости в тканях) и эклампсии (судорог, являющихся следствием преэклампсии). У них также более вероятно рождение ребенка с пониженной массой тела или недоношенного. У женщин в возрасте 35 лет и старше более вероятно повышение артериального давления, сахарный диабет , наличие фибромиомы (доброкачественного новообразования) в матке и развитие патологии во время родов. Риск рождения младенца с хромосомной аномалией, например синдромом Дауна, после 35 лет значительно повышается. Если беременная женщина старшего возраста обеспокоена возможностью появления аномалий у плода, можно провести исследование ворсин хориона или амниоцентез, чтобы определить состав хромосом плода.

У женщины, имевшей до беременности вес тела менее 40 кг, более вероятно рождение младенца с меньшим весом, чем ожидается в соответствии со сроком беременности (малым весом тела для гестационного возраста). Если женщина во время беременности прибавляет в весе менее 6,5 кг, то опасность гибели новорожденного возрастает почти до 30%. Наоборот, у страдающей ожирением женщины более вероятно рождение очень крупного младенца; ожирение также увеличивает опасность развития сахарного диабета и повышения артериального давления во время беременности.

Женщина ростом менее 152 см часто имеет уменьшенные размеры таза. У нее также повышена вероятность преждевременных родов и рождения новорожденного с недостаточным весом.

Осложнения во время предыдущей беременности

Если у женщины было три последовательных выкидыша (самопроизвольных аборта) в первые три месяца предыдущих беременностей, то очередной выкидыш у нее возможен с ¬вероятностью в 35%. Самопроизвольный аборт также более вероятен у женщин, которые ранее рожали мертвых детей между 4-м и 8-м месяцами беременности или имели преждевременные роды при предыдущих беременностях. Перед попыткой нового зачатия женщине, у которой произошел самопроизвольный аборт, рекомендуется пройти обследование для выявления возможных хромосомных или гормональных заболеваний, структурных дефектов матки или шейки матки, заболеваний соединительной ткани, например системной красной волчанки, или иммунной реакции на плод – чаще всего несовместимости по резус-фактору. Если причина самопроизвольного аборта установлена, она может быть устранена.

Мертворождение или смерть новорожденного могут быть следствием хромосомных аномалий плода, а также наличия сахарного диабета , хронического заболевания почек или кровеносных сосудов, повышенного артериального давления или заболевания соединительной ткани, например системной красной волчанки, у матери или употребления ею наркотиков.

Чем более преждевременными были предшествующие роды, тем больше опасность преждевременных родов при последующих беременностях. Если у женщины родился ребенок, весящий меньше 1,3 кг, то вероятность преждевременных родов при следующей беременности составляет 50%. Если отмечалась внутриутробная задержка развития плода, это осложнение может повториться при следующей беременности. Женщину обследуют с целью выявить нарушения, которые могут приводить к задержке развития плода (например, повышенное артериальное давление, заболевания почек, избыточный вес, инфекции); к нарушению развития плода также могут приводить курение и злоупотребление алкоголем.

Если у женщины родился ребенок, весящий при рождении больше 4,2 кг, у нее может быть сахарный диабет . Вероятность самопроизвольного аборта или смерти женщины или младенца повышена, если во время беременности женщина страдает таким диабетом. Беременных проверяют на его наличие, измеряя сахар (глюкозу) крови между 20-й и 28-й неделями беременности.

У женщины, которая имела шесть или больше беременностей, более вероятна слабость родовой деятельности (схваток) во время родов и кровотечение после родоразрешения из-за ослабления мышц матки. Также возможны быстрые роды, которые увеличивают риск сильного маточного кровотечения. Кроме того, у такой беременной более вероятно предлежание плаценты (расположение плаценты в нижней части матки). Это состояние может вызывать кровотечения и явиться показанием к выполнению кесарева сечения , поскольку плацента часто перекрывает шейку матки.

Если у женщины родился ребенок с гемолитическим заболеванием, то у следующего новорожденного повышена вероятность того же заболевания, причем тяжесть заболевания у предыдущего ребенка определяет его тяжесть у последующего. Данное заболевание развивается, когда у беременной, имеющей резус-отрицательную кровь, развивается плод , кровь которого резус-положительная (то есть имеется несовместимость по резус-фактору), и у матери вырабатываются антитела против крови плода (происходит сенсибилизация к резус-фактору); эти антитела разрушают эритроциты плода. В таких случаях проверяется кровь обоих родителей. Если отец имеет два гена резус-положительной крови, то у всех его детей будет резус-положительная кровь; если он имеет только один такой ген, то вероятность резус-положительной крови у ребенка составляет примерно 50%. Эта информация помогает врачам правильно оказывать медицинскую помощь матери и ребенку при последующих беременностях. Обычно при первой беременности плодом с резус-положительной кровью никаких осложнений не развивается, но контакт между кровью матери и ребенка в родах вызывает выработку у матери антител против резус-фактора. В результате возникает опасность для последующих новорожденных. Если, однако, после рождения ребенка с резус-положительной кровью матери, кровь которой резус-отрицательная, ввести Rh0-(D)-иммуноглобулин, то антитела против резус-фактора будут разрушены. Благодаря этому гемолитические заболевания новорожденных возникают редко.

У женщины, перенесшей преэклампсию или эклампсию, повышена вероятность ее повторного возникновения, особенно если у женщины хронически повышено артериальное давление .

Если у женщины родился ребенок с генетическим заболеванием или врожденным пороком, то перед новой беременностью обычно проводится генетическое обследование ребенка, а при мертворождении – и обоих родителей. При наступлении новой беременности производятся ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование ворсин хориона и амниоцентез, чтобы выявить аномалии, которые, вероятно, будут возникать повторно.

Дефекты развития

Дефекты развития половых органов женщины (например, удвоение матки, слабость или недостаточность шейки матки, которая не может удерживать развивающийся плод) увеличивают опасность выкидыша. Чтобы обнаружить эти дефекты, необходимы диагностические операции, УЗИ или рентгенологическое исследование; если у женщины были неоднократные самопроизвольные аборты, эти исследования проводятся еще до наступления новой беременности.

Фибромиомы (доброкачественные новообразования) матки, которые чаще встречаются в старшем возрасте, могут увеличивать вероятность преждевременных родов , осложнений во время родов, патологического предлежания плода или плаценты и повторных выкидышей.

Заболевания беременной

Некоторые заболевания беременной женщины могут представлять опасность как для нее, так и для плода. Самые важные из них – хроническое повышение артериального давления , заболевания почек, сахарный диабет , тяжелое заболевание сердца, серповидноклеточная анемия, заболевания щитовидной железы, системная красная волчанка и нарушения свертывающей системы крови

Заболевания у членов семьи

Наличие родственников с задержкой умственного развития или другими наследственными заболеваниями в семье матери или отца увеличивает вероятность таких заболеваний у новорожденного. Тенденция к рождению близнецов также часто встречается у членов одной семьи.

III. Факторы риска во время беременности

Даже здоровая беременная женщина может подвергаться действию неблагоприятных факторов, которые повышают вероятность нарушений у плода или ее собственного здоровья. Например, она может контактировать с такими тератогенными факторами (воздействиями, которые вызывают врожденные пороки развития), как облучение, некоторые химические вещества, лекарства и инфекции, или у нее может развиться заболевание или осложнение, связанное с беременностью

Воздействие лекарств и инфекции

К веществам, способным вызывать врожденные пороки развития плода при их приеме женщиной во время беременности, относятся алкоголь, фенитоин, лекарства, которые противодействуют эффекту фолиевой кислоты (препараты лития, стрептомицин, тетрациклин, талидомид). Инфекции, которые могут приводить к врожденным порокам , включают простой герпес , вирусный гепатит , грипп , паратит (свинку), краснуху , ветряную оспу , сифилис , листериоз , токсоплазмоз , болезни, вызванные вирусом Коксаки и цитомегаловирусом. В начале беременности женщину спрашивают, не принимала ли она какие-либо из этих лекарств и не переносила ли какие-либо из этих инфекционных воспалений после зачатия. Особое беспокойство вызывает курение, употребление алкоголя и наркотиков во время беременности.

Курение – одна из самых распространенных вредных привычек среди беременных женщин в России. Несмотря на информированность относительно опасности курения для здоровья, число взрослых женщин, которые курят сами или живут с курящими людьми, понизилось за последние 20 лет незначительно, а число много курящих женщин увеличилось. Курение среди девушек-подростков стало существенно более распространенным и превышает этот показатель среди мальчиков-подростков.

Хотя курение вредит и матери, и плоду, но лишь около 20% курящих женщин прекращают курить во время беременности. Наиболее частое последствие курения матери во время беременности для плода – это его малый вес при рождении: чем больше курит женщина во время беременности, тем меньше будет вес ребенка. Этот эффект сильнее выражен среди курящих женщин старшего возраста, у которых более вероятно рождение детей с меньшим весом и ростом. У курящих женщин также более вероятны плацентарные осложнения, преждевременный разрыв плодных оболочек , преждевременные роды и послеродовые инфекционные поражения. Беременная женщина, которая не курит, должна избегать воздействия табачного дыма при курении окружающих, поскольку он может аналогичным образом вредить плоду.

Врожденные пороки развития сердца, головного мозга и лица более распространены у новорожденных, рождающихся у курящих беременных, чем у некурящих. Курение матери, возможно, увеличивает риск синдрома внезапной смерти младенцев . Кроме того, дети курящих матерей имеют небольшое, но заметное отставание в росте, интеллектуальном развитии и формировании поведения. Эти последствия, как считают специалисты, вызываются воздействием моноксида углерода, который уменьшает доставку кислорода тканям организма, и никотина, который стимулирует высвобождение гормонов, сужающих кровеносные сосуды плаценты и матки.

Употребление алкоголя во время беременности – ведущая из известных причин врожденных пороков развития . Алкогольный синдром плода , одно из основных последствий употребления спиртного во время беременности, выявляется в среднем у 22 из 1000 рождающихся живыми новорожденных. Это состояние включает замедление роста до или после рождения, лицевые дефекты, малую величину головы (микроцефалию), вероятно, связанную с недостаточным развитием головного мозга, и нарушение психического развития. Задержка умственного развития является следствием алкогольного синдрома плода чаще, чем воздействия любых других известных причин. Кроме того, алкоголь может вызывать другие осложнения – от выкидыша до тяжелых расстройств поведения у новорожденного или развивающегося ребенка, например антисоциальное поведение и неспособность сосредоточиться. Эти нарушения могут возникать, даже когда у новорожденного нет никаких очевидных физических врожденных пороков развития .

Вероятность самопроизвольного аборта возрастает почти вдвое, когда женщина употребляет алкоголь в любой форме во время беременности, особенно если она много пьет. Часто вес при рождении ниже нормы у тех новорожденных, которые родились у женщин, употреблявших алкоголь во время беременности. У новорожденных, матери которых употребляли алкоголь, средний вес при рождении составляет около 1,7 кг, по сравнению с 3 кг у других новорожденных.

Употребление наркотиков и зависимость от них отмечается у все большего числа беременных женщин. Например, в Соединенных Штатах больше пяти миллионов человек, многие из которых женщины детородного возраста, регулярно используют марихуану или кокаин.

Чтобы проверить мочу женщины на героин, морфий, амфетамины, барбитураты, кодеин, кокаин, марихуану, метадон и фенотиазин, может использоваться недорогое лабораторное исследование, называемое хроматографией. У инъекционных наркоманок, то есть у наркоманок, использующих для употребления наркотиков шприцы, выше опасность заболеть анемией, инфекцией крови (бактериемией) и клапанов сердца (эндокардитом), абсцессом кожи , гепатитом , флебитом, пневмонией , столбняком и болезнями, передаваемыми половым путем (в том числе СПИДом). Приблизительно у 75% новорожденных, больных СПИДом, матери были инъекционными наркоманками или занимались проституцией. У таких новорожденных чаще встречаются и другие болезни, передаваемые половым путем, гепатит и прочие инфекции. Они также чаще рождаются недоношенными или имеют задержку внутриутробного развития.

Главный компонент марихуаны, тетрагидроканнабинол, может проходить через плаценту и влиять на плод. Хотя нет определенных данных о том, что марихуана вызывает врожденные пороки развития или замедляет рост плода в матке, результаты некоторых исследований показывают, что употребление марихуаны приводит к аномалиям в поведении ребенка.

Употребление кокаина во время беременности вызывает опасные осложнения и у матери, и у плода; многие женщины, принимающие кокаин, также используют и другие наркотики, что отягощает проблему. Кокаин стимулирует центральную нервную систему, действует как местное анестезирующее (обезболивающее) средство и сужает кровеносные сосуды. Сужение кровеносных сосудов приводит к уменьшению кровотока, и плод не получает достаточного количества кислорода.

Уменьшение доставки крови и кислорода к плоду может влиять на развитие различных органов и обычно приводит к скелетным деформациям и сужению некоторых отделов кишечника. К заболеваниям нервной системы и поведенческим нарушениям у детей тех женщин, которые употребляют кокаин, относятся гиперактивность , не поддающийся контролю тремор и существенные проблемы с обучением; эти нарушения могут продолжаться в течение 5 лет или даже более.
Если у беременной женщины внезапно сильно повышается

За последние десятилетия жизнь внесла во взаимоотношения врача и пациентки значительные изменения. В настоящее время фразы типа; «Мне врач запретил рожать!» - вызывают улыбку и кажутся заимствованными из женского журнала середины прошлого века. Сейчас врачи ничего не «запрещают», а если бы и взялись запрещать - пациентки, кажется, не очень-то поспешили бы следовать таким директивам. Женщина вправе самостоятельно решать вопрос о материнстве - об этом говорит и действующее законодательство и здравый смысл. Между тем нужно отметить, что за эти десятилетия показатели здоровья женского населения России не стали существенно лучше. Кроме того, год от года увеличивается доля рожениц старшего возраста - современная женщина зачастую стремится сначала укрепить свое положение в обществе и лишь затем обзавестись детьми. Не секрет, что с годами мы не молодеем, и накапливаем некоторое количество хронических заболеваний, способных оказать влияние на течение беременности и родов.

Игорь Быков
Врач акушер-гинеколог

Современная наука знает несколько тысяч болезней. Здесь мы поговорим о заболе­ваниях, наиболее типичных для женщин детородного возраста, и о влиянии их на течение бере­менности.

Гипертоническая болезнь 1 - одно из самых распространен­ных хронических заболеваний среди молодых женщин. Про­является сосудистым спазмом и стойким повышением арте­риального давления выше 140/90 мм - рт.ст. В Iтриме­стре под действием естествен­ных факторов беременности давление обычно несколько снижается, что создает види­мость относительного благопо­лучия. Во второй половине бе­ременности давление сущест­венно возрастает, беременность, как правило, осложня­ется гестозом (это осложнение проявляется повышением ар­териального давления, появле­нием отеков, белка в моче) и недостаточным поступлением к плоду кислорода и питательных веществ. У беременных и ро­жениц с гипертонической бо­лезнью нередки такие ослож­нения, как преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты, послеродо­вые кровотечения, нарушения мозгового кровообращения. Именно поэтому больным с тя­желой гипертензией (значи­тельным повышением артери­ального давления) иногда реко­мендуют прервать беремен­ность на любом сроке.

Если риск невелик, участко­вый гинеколог наблюдает бе­ременность совместно с тера-певтом. Лечение гипертони­ческой болезни при беремен­ности обязательно и мало от­личается от лечения таковой вне беременности. Родоразрешение, при отсутствии иных показаний к операции, произ­водят через естественные ро­довые пути.

Артериальная гипотензия 2 достаточно распространена у молодых женщин и проявляется стойким снижением артериаль­ного давления до 100/60 мм - рт.ст. и ниже. Нетрудно дога­даться, что проблемы при гипотензии начинаются в I тримест­ре, когда артериальное давле­ние и без того имеет тенденцию к снижению.

Осложнения артериальной гипотензии - те же, что и при гипертонической болезни. Кро­ме того, при беременности час­то отмечается тенденция к пе­ренашиванию, а роды почти всегда осложняются слабостью родовых сил.

Лечение гипотензии при бе­ременности состоит в нормали­зации режима труда и отдыха, приеме общеукрепляющих средств и витаминов. Применя­ется также гипербарическая оксигенация (метод насыщения организма кислородом под повышенным барометрическим давлением). Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Иногда перед ро­дами требуется дородовая гос­питализация с целью подготов­ки шейки матки к родам и про­филактики перенашивания.

Варикозная болезнь 3 (на­рушение оттока венозной кро­ви в результате ухудшения ра­боты клапанного аппарата вен, расширения вен) поража­ет преимущественно нижние конечности и область наруж­ных половых органов. Чаще всего варикоз бывает впервые выявлен или впервые появля­ется при беременности. Сущ­ность заболевания состоит в изменениях стенки и клапан­ного аппарата периферичес­ких вен.

Неосложненная варикозная болезнь проявляется расшире­нием вен (что воспринимается беременными как косметичес­кий дефект) и болями в нижних конечностях. Осложненная ва­рикозная болезнь предполагает наличие иных заболеваний, причина которых - нарушение венозного оттока от нижних ко­нечностей. Это тромбофлеби­ты, острые тромбозы, экзема, рожистое воспаление (инфекционное заболевание кожных покровов, вызываемое болез­нетворными микробами - стрептококками). К счастью, осложненная варикозная бо­лезнь встречается у молодых женщин нечасто.

Роды у больных варикозной болезнью часто осложняются преждевременной отслойкой плаценты, послеродовыми кро­вотечениями. Роды проводятся через естественные родовые пу­ти, если выраженный варикоз наружных половых органов не препятствует этому. Во время беременности и в послеродовом периоде необходима лечебная физкультура и эластическая компрессия нижних конечнос­тей - использование специаль­ных колгот, чулок или бинтов, которые обладают сдавливаю­щим (компрессионным) действи­ем на венозную стенку, что уменьшает просвет вен, помога­ет работе венозных клапанов.

Пороки сердца многообраз­ны, поэтому течение беремен­ности и ее прогноз в таких слу­чаях весьма индивидуальны. Ряд тяжелых пороков, при кото­рых сердце не справляется со своими функциями, является абсолютным противопоказанием к вынашиванию беремен­ности.

Остальных беременных с пороками сердца гинеколог наблюдает в тесном контакте с терапевтом. Даже если са­мочувствие беременной хоро­шее, ее направляют на пла­новую госпитализацию по меньшей мере трижды за бе­ременность: на сроках 8-12, 28-32 недели и за 2-3 не­дели до родов. В отсутствие сердечной недостаточности родоразрешение проводят че­рез естественные родовые пу­ти. Для исключения потуг иногда применяется наложе­ние акушерских щипцов. Особое внимание уделяют обезболиванию, дабы не до­пустить увеличения нагрузки на сердце в условиях стресса. Кесарево сечение не имеет преимуществ у женщин с по­роками сердца, поскольку операция сама по себе предс­тавляет не меньшую нагрузку на сердечно-сосудистую сис­тему, чем естественные роды.

Бронхиальная астма - за­болевание аллергической при­роды. Беременность иногда об­легчает течение астмы, иног­да - значительно его утяже­ляет.

Бронхиальная астма при беременности требует обычно­го для этого заболевания лече­ния бронхолитическими пре­паратами, применяемыми пре­имущественно в виде ингаля­ций. Приступы астмы не так опасны для плода, как это при­нято считать, так как плод об­ладает гораздо большей устой­чивостью к гипоксии (кисло­родному голоданию), чем мате­ринский организм. Ведение ро­дов на фоне бронхиальной аст­мы не требует каких-то значи­тельных корректив.

Пиелонефрит 4 достаточно широко распространен среди женщин детородного возраста. Это воспалительное заболева­ние микробной природы, пора­жающее ткань почки и стенки чашечно-лоханочного аппарата - системы, по которой моча оттекает из почек. При бере­менности пиелонефрит часто впервые выявляется, а длитель­но существующий хронический пиелонефрит - часто обостря­ется ввиду того, что беремен­ность представляет для почек повышенную функциональную нагрузку. Кроме того, усугубля­ются физиологические изгибы мочеточников, что создает бла­гоприятные условия для обита­ния в них болезнетворных мик­роорганизмов. Правая почка поражается несколько чаще, чем левая или обе.

Противопоказанием к вы­нашиванию беременности яв­ляется сочетание пиелонеф­рита с гипертензией, почечной недостаточностью, а также пиелонефрит единственной почки.

Пиелонефрит проявляется болями в пояснице, повышени­ем температуры тела, обнару­жением бактерий и лейкоцитов в моче. Выделяют понятие «бессимптомная бактерурия» - состояние, при кото­ром признаков воспалительно­го процесса в почках нет, но выявлены болезнетворные бактерии в моче, что говорит о том, что они в изобилии насе­ляют почечные лоханки и моче-выводящие пути. Как и любой воспалительный процесс, пие­лонефрит является фактором риска внутриутробного инфи­цирования плода и других эле­ментов плодного яйца (хориоамнионит, плацентит - воспа­ление плодных оболочек, пла­центы). Кроме того, беремен­ность у больных пиелонефри­том много чаще осложняется гестозом со всеми сопутствую­щими ему неприятностями.

Пиелонефрит и бессимптом­ная бактерурия подлежат обяза­тельному лечению антибиотика­ми и средствами, улучшающими выведение мочи. Роды в этом случае, как правило протекают без особенностей. Дети, рож­денные больными пиелонефритом матерями, чаще бывают подвержены гнойно-септичес­ким заболеваниям.

Сахарный диабет 5 при бере­менности представляет серьез­ную угрозу здоровью матери и плода. Акушерская классифика­ция диабета выделяет прегестационный (существовавший до беременности) диабет и гестационный диабет, или «диабет бере­менных» (нарушение переноси­мости глюкозы, проявившееся в связи с беременностью).

Сахарный диабет имеет ряд категорических противопоказа­ний к вынашиванию беремен­ности. Это диабет, осложненный ретинопатией (поражение сосу­дов глаз) и диабетической нефропатией (поражение сосудов почек); диабет, устойчивый к ле­чению инсулином; сочетание ди­абета и резус-конфликта; рож­дение детей с врожденными по­роками в прошлом; а также са­харный диабет у обоих супругов (так как в этом случае высока вероятность рождения больных диабетом детей).

Первая половина беремен­ности у больных диабетом чаще протекает без осложнений. Во второй половине беременность часто осложняется многоводием, гестозом, пиелонефритом.

1 О народных средствах, применяе­мых при гипертонической болезни во время беременности, вы можете прочи­тать в журнале «9 месяцев» №7/2005 .

2 О народных средствах, применяе­мых при гипотонии во время беремен­ности, вы можете прочитать в журнале «9 месяцев» №6/2005 .

3 Подробно о варикозной болезни нижних конечностей читайте в журнале «9 месяцев» №7/2005 .

4 Подробно о пиелонефрите во вре­мя беременности вы можете прочитать в журнале «Беременность» №6/2005.