Метод Кенгуру

Понятие метода Кенгуру

Метод Кенгуру (kangaroo mother care - KMC) - это способ выхаживания недоношенных детей, при котором максимально задействуется физический контакт «кожа к коже» малыша и матери. Суть метода заключается в том, что детей ежедневно, от одного до нескольких часов в день, выкладывают на открытую поверхность груди мамы или папы. Его использование ускоряет адаптацию малышей к окружающему миру, они лучше развиваются и набирают вес.

Существует несколько ключевых моментов в этом методе:

• Ранний продолжительный контакт "кожа к коже" малыша и его матери, а точнее тельца малыша (лицом к маме) и материнской груди. Чем более широкая часть кожи соприкасается, тем лучше. Чтобы температура тела сохранялась более равномерно, сверху малыша накрывают теплой мягкой пеленкой и иногда одевают шапочку.
• Исключительно грудное вскармливание сцеженным молоком либо непосредственно грудью. Для некоторых особо недоношенных малышей могут быть назначены дополнительные питательные вещества.
• Поддержка пары мама-малыш. Это означает, что персонал больницы делает все возможное для медицинского, эмоционального, психологического и физического благополучия пары мама-малыш, не разделяя их, начиная от использования ультрасовременного оборудования и кончая психологической поддержкой.

Метод также включает ряд важных моментов:

• Он начинает применяться в больнице, но может быть продолжен дома.
• Малышам, с которыми применяют этот метод, рекомендуют более раннюю выписку
• При дальнейшем пребывании дома матери оказывают необходимую помощь и поддержку

Однако эти факторы не везде являются обязательным элементом и в основном зависят от развитости социальных служб в регионе. Отличным примером прекрасной социальной поддержки пар мама-малыш на дому может служить Колумбия, где и был впервые опробован этот метод.

В США метод кенгуру называют Kangaroo Care (KC). Он характеризуется только одним обязательным фактором - физический контакт "кожа к коже" мамы и малыша, и используется только тогда, когда состояние ребенка стабильно и не вызывает опасений. И хотя КС оказывает достаточно глубокое воздействие на ребенка, более комплексный КМС дает гораздо лучший эффект.

Понятие метода кенгуру основано на совокупности всех перечисленных факторах и несмотря на то, что он важен для всех новорождённых, для недоношенных детей он играет особенно важную роль.

Своим названием, как вы могли догадаться, метод обязан кенгуру. Это естественный, подсказанный самой природой, способ сохранить тепло, а значит и жизнь недоношенным детям. Кенгуру кормит своего новорожденного малыша молоком и первые месяцы жизни непрерывно носит его в сумке на животе, где организм кенгуренка завершает свое формирование. Такая среда обитания дает малышу кенгуру все необходимое для гармоничного развития и роста: тепло, комфорт, пищу, стимулы к развитию и ощущение безопасности.

Конечно, и раньше в отделениях новорожденных разрешалось родителям брать детей на руки, разговаривать с ними, ласкать и гладить. Однако это еще нельзя назвать применением метода Кенгуру. О его использовании можно говорить только тогда, когда оно интегрировано в повседневную работу и становится неотделимой частью процесса физической и психологической адаптации недоношенного ребенка к жизни в семье. Это достигается обучением родителей, профессиональной подготовкой детских медицинских сестер, социальной и эмоциональной поддержкой.

Итак, попробуем подытожить. Метод кенгуру включает в себя три обязательных элемента:

• Позиция Кенгуру (Kangaroo Position) - контакт кожа к коже мамы и малыша.
• Кормление методом Кенгуру (Kangaroo Nutrition) - раннее и исключительное грудное вскармливание.
• Поддержка (Kangaroo Support)- совместное пребывание матери и малыша при поддержке необходимых технологий.

Эволюция создала человечество так, что когда мы рождаемся, у нас уже есть те умения и навыки, которые позволят нам адаптироваться в окружающем мира, и все, что нужно для успешной развития новорожденного - это ношение его на руках (контакт "кожа к коже") и грудное вскармливание. Недоношенные дети нуждаются в этом особенно остро. И тем абсурднее становится разделение матери и ребенка, нередко воспринимающееся как норма.

История

Впервые этот метод был апробирован в сентябре 1979 года докторами Эдгар Рей Санабриа и Гектор Мартинец Гомез в Боготе, Колумбия. Чтобы как-то компенсировать нехватку инкубаторов для выхаживания недоношенных детей и предотвратить распространение внутрибольничных инфекций, Рей и Мартинец попытались использовать тепло материнского тела для предупреждения гибели недоношенных детей от переохлаждения. В эксперименте участвовали малыши, состояние которых уже не вызывало беспокойства и оставалось только ждать, когда они наберут необходимый вес и подрастут. Примерно после полугода испытаний можно было говорить об устойчивых результатах. Метод "кенгуру" превзошел все ожидания. Он оказался гораздо более эффективен, чем стандартный инкубатор для выхаживания недоношенных: контроль температуры тела был гораздо лучше, а вкупе с грудным вскармливанием и бондингом он дал просто потрясающие результаты - и это независимо от стартового веса, возраста ребенка и клинических условий!

При использовании КМС дети гораздо лучше поддерживали постоянную температуру тела, были спокойнее, лучше дышали и отличались более стабильным сердечным ритмом. И чем меньше был ребенок - вплоть до 1200 граммов! - тем более стабильным было его состояние у матери на руках и тем менее стабильно при использовании инкубаторов. Это было действительно ошеломляюще, потому что противоречило всем существовавшим в то время убеждениям.

Колумбийский опыт стали применять в беднейших странах Африки и Азии, в лагерях беженцев и в госпиталях в зонах военных действий. Появились первые отчеты, в которых сообщалось, что благодаря применению метода «кенгуру», удалось выходить даже недоношенных детей с весом при рождении меньше 1000 грамм при отсутствии специального медицинского оборудования. Спустя 4 года в 1983году ЮНИСЕФ привлек внимание общественности к этому методу, и в 1986 году колумбийскую инициативу подхватили в Европе, США и других странах. Сегодня этот метод все больше и больше набирает популярность, потому что не только заменяет инкубатор, но может дать гораздо больше, чем лекарства и современная медицинская техника.

В 1991 году был опубликован первый обзор по использованию метода "кенгуру" в различных странах, а в 1996 году состоялась международная конференция в Италии, на которой были четко определены понятия КМС и КС. В 1998 году прошла первая международная конференция, посвященная именно методу КМС.

Как работает метод "кенгуру".

Метод «кенгуру» очень мягко и естественно знакомит малыша с окружающим миром. Он дает эффект мягкой стимуляции всех органов чувств ребенка. Ребенок ощущает поглаживания, прикосновения, слышит биение сердца и голос мамы, чувствует запах грудного молока и маминого тела. Так же происходит стимуляция чувства равновесия, ощущения положения тела в пространстве и движения. Восприятие боли уменьшается настолько, что ребенок может практически не реагировать на прокол кожи при взятии анализа крови. Исследования показали что состояние малышей при использовании КМС, стабилизируется гораздо быстрее, нежели в инкубаторе, а уровень смертности и осложнений у недоношенных, маловесных детей снижается. В одном из исследований выживаемость среди детей массой от 1000 до 1500 г увеличилась на 30-70%.

Дыхание.

Малыши, в уходе за которыми используется этот метод, дышат более стабильно, сердечный ритм у них четкий и с гораздо меньшим количеством сбоев (либо вообще без них). У детей уменьшаются эпизоды апноэ, реже отмечаются заболевания органов дыхания в первые 6 месяцев жизни.

Температура.

Температура тела также лучше сохраняется в случае, если малыш лежит на материнской груди. Взаимодействие матери и малыша настолько глубоко, что неоднократно были зафиксированы случаи, когда при повышении температуры тела малыша температура матери пропорционально снижалась, сохраняя тем самым необходимый баланс.

ВБИ (внутрибольничные инфекции).

В отделениях, где практикуется этот метод, фиксируется меньшая заболеваемость новорожденных внутрибольничными инфекциями. Что касается защиты, то в результате контакта "кожа к коже" малыши получает тысячи полезных бактерий, формируя микрофлору, схожую с материнской.

Грудное вскармливание.

Преимущества грудного вскармливания перед искусственными аналогами, пожалуй, нет необходимости расписывать. Грудное молоко уникально по количеству содержащихся в нем питательных веществ. Это важно для правильного развития пищеварительного тракта. В момент рождения объем желудка малыша составляет всего лишь 5 мл. Спустя неделю после родов он увеличивается до 30мл, однако способен сохранять наполненность в течение не более чем 1,5 часов. Поэтому детей нужно кормить так часто, как они просят. Молоко, вырабатываемое материнским организмом для недошенных детей, отличается по своему составу от молока, для ребенка родившегося в срока, и содержит в себе все необходимы микроэлементы для новорожденного. Даже если у мамы родились близнецы, для каждого из них может вырабатываться свое уникальное молоко. Грудное молоко содержит все необходимые нуклеотиды, необходимые для развития головного мозга. А молозиво содержит все антитела, необходимые для формирования иммунитета.

Находясь у мамы на руках, малыш расслабляется, что способствует лучшему усвоению грудного молока и, соответственно, росту и развитию ребенка. В инкубаторе же младенец вынужден тратить дополнительные силы на преодоление стрессовой ситуации разлуки с матерью. Как показывает практика, ребенок, в уходе за которым применяется КМС, можно набрать до 30 грамм в день, это в 3 раза больше максимального показателя в инкубаторах. А ведь активный рост и набор веса прямо способствуют более ранней выписке малыша домой.

Контакт "кожа к коже" высвобождает окситоцин и делает мать более расслабленной, что облегчает выработку грудного молока. В свою очередь сосание груди младенцем способствует более активному сокращению матки. Как показывает статистика, мамы, практиковавшие метод "кенгуру", дольше кормят своих детей грудью.

Психологический аспект.

Метод "кенгуру" очень помогает в установлении отношений между ребенком и родной семьей, воспитывает чувство родительства и привязанности к ребенку, повышая самооценку и уверенность родителей, в том что они в силах помочь малышу. Родители становятся более осведомленными в вопросах выхаживания и лечения недоношенных детей. Время, когда малыш находится на груди у мамы или папы - время спокойствия и тишины. Оно дает удивительный эффект релаксации и восстановления психологического равновесия после сильнейшей травмы, которую причиняют преждевременные роды.

Метод "кенгуру" отвечает врожденным ожиданиям малыша - нахождению с матерью. Он чувствует ее тепло, запах, стук сердца и все это создает ощущение безопасности и "правильности" окружающего мира. Это все способствует не только более гармоничному развитию малыша в эмоционально-психическом плане, но и делает связь мать-ребенок более тесной и глубокой.

Метод "кенгуру" задействует материнские инстинкты - мама становится главной фигурой в уходе за своим малышом, так, как и задумано природой. Близкий контакт помогает матери выработать такой график снов и бодрствований, в котором их с малышом ритмы максимально совпадают, и она успевает отдохнуть и выспаться.

Медики часто отмечают, что матери недоношенных детей нередко страдают чувством вины, беспокойством и даже впадают в послеродовую депрессию. Метод "кенгуру" дает женщине возможность завершить родовой гештальт: оказывая своему малышу максимально возможную помощь, она реализуется как мать, тем самым доводя беременность и роды до логического завершения - становления матерью.

Научные исследования, проведенные в разных странах в течение последних 40-ка лет, не выявили ни одного факта, когда бы применение метода «кенгуру» причинило какой-либо вред ребенку или матери.

Есть ли противопоказания для метода "кенгуру"?

Несмотря на всю важность и пользу метода "кенгуру", его нельзя использовать рутинно, без учета состояния здоровья малыша и отношения родителей. Противопоказаниями могут быть, например, тяжелый сепсис, свежие внутричерепные кровоизлияния 3-4 степени, потребность в дыхании кислородом с концентрацией более 40%, сложная фиксация венозного или артериального катетера. Чаще всего метод «кенгуру» начинают использовать тогда, когда состояние ребенка стабилизируется. Совершенно неверно ставить метод «кенгуру» только в зависимость от массы тела и возраста недоношенного ребенка или, например, от необходимости проведения аппаратной искусственной вентиляции легких. Вопрос применения этого метода всегда решается индивидуально.

Использование тканевых перевязей (слингов) в уходе за недоношенными малышами.

Для того, чтобы облегчить маме уход за малышом, практически все зарубежные клиники и институты используют различные средства для ношения детей. Они могут быть самых разнообразных форм:

Мать при этом может носить любую одежду, лишь бы она позволяла достаточно плотно прижать к себе малыша. Для ношения может быть использован даже самый обычный кусок мягкой ткани квадратной формы. Он складывает наискосок и завязывается на узел так, чтобы плотно поддерживать ребенка. У малыша обязательно фиксируются ручки и ножки в позе "лягушки" так, чтобы положение было схоже с пребыванием в утробе матери, а голова - примерно на уровне уха, оставляя открытым нос и глаза для контакта "глаза в глаза". Малыша привязывают к телу матери достаточно крепко, чтобы когда мать дышит, она давила на грудную клетку ребенка и тем самым стимулировала его дыхание.Вертикальное положение препятствует аспирации дыхательных путей - одной из наиболее частой причин болезней и смертельных случаев у недоношенных (Whitelaw and Sleath, 1985. Martinez and Rey, 1983). Каждые два часа ребенка отвязывают, чтобы покормить грудью.Если ребенок недоношен, он может находиться на матери 24 часа в сутки.Мать при этом спит под углом 30 градусов.Это способствует дыхательной и вестибулярной функциям ребенка .

Многие клиники имеют свое специфическое средство для ношения детей. Так, например, в Африке используют KangaCarrier shirt, это рубашка, сконструированная таким образом, что в ней можно носить малыша, при этом руки у мамы остаются свободными. Носить в ней начинают тогда, когда состояние ребенка стабильно и нет опасений, что оно ухудшится.

Ребенка в такой "слингорубашке" носят таким образом, чтобы у него был непосредственный контакт кожа к коже и фиксировалась голова. Такой способ сохраняет все преимущества метода "кенгуру" - стабильную температуру тела, сердечный ритм и четкий ритм дыхания. Процесс усвоения пищи также происходит гораздо лучше, поэтому ребенок быстрее набирает вес. Помимо этого ношение в такой "слингорубашке" способствует установлению более тесной эмоционально-чувственной связи между матерью и ребенком и сглаживает негативные последствия нахождения в инкубаторе.

Для матери такой способ ношения также очень удобен, он позволяет ей освободить руки. Малыш плотно прижат к маме, поэтому нет никакого риска выпадения. Это своеобразный способ завершить беременность, доносить малыша. В такой рубашке может носить не только мать, но и отец или другие члены семьи, тем самым дав маме возможность отдохнуть и набраться сил. И хотя такие случаи не так часто встречаются, посещения малыша другими членами семьи всегда поощряются. В такой "слингорубашке" носят малыша в течение первых 8ми недель (считая от момента рождения нормального доношенного ребенка) до того времени, когда ребенок начинает самостоятельно держать голову. Опыт ношения в подобных средствах также очень полезен для матери - ведь это означает скорую выписку и возврат к привычной жизни дома, где кроме ребенка ей нужно будет заниматься домашними делами.

Матерям, реализующим метод "кенгуру", обычно дают 2-х или 4-х местную комфортабельную палату, где они могут находиться со своими малышами, отдохнуть, питаться, принять душ. Рядом с палатой, как правило, есть комната меньшего размера, для того, чтоб мама имела возможность уединиться или поговорить о чем-то с доктором с глазу на глаз.

Уже после выписки из стационара многие родители продолжают использовать метод «кенгуру» дома, ведь такой близкий телесный контакт полезен всем - и здоровым детям тоже. Обнимая своего малыша и нося его на руках матери дарят им свои радостные и нежные чувства!

ВИДЕО с www.youtube.com

Материал подготовила Корнилова Алла
слингоконсультант, психолог
г.Томск-2010

В подготовке публикации использованы:
Брошюра ВОЗ "Kangaroo mother care. A practical guide."
Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM
"Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants"
(Review) Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration
Hеctor Martinez "The mother kangaroo method"
www.kangaroomothercare.com
http://en.wikipedia.org/wiki/Kangaroo_care

Вконтакте

Как уже отмечалось выше, этот метод практикуется, если состояние ребёнка стабильно. Если же имеют место быть следующие осложнения, то применение метода пока невозможно:

тяжелый сепсис;

внутричерепные кровоизлияния 3-4 степеней;

потребность в искусственной вентиляции легких;

фиксация артериального или венозного катетера.

Если создание тесного контакта между мамой и ребёнком невозможно, не стоит отчаиваться. В том случае, когда у мамы есть желание, одна может просто находится рядом со своим малышом. Очень часто врачи идут на уступки и допускают присутствие матери в палате. Разговаривайте с ребёнком, гладьте ручку, просто будьте рядом и это уже пойдет на пользу вашему маленькому чуду.

После того, как вас выпишут домой, не забывайте о методе кенгуру, он будет полезен для ребёнка и тогда, когда серьезная опасность миновала.

Аспекты выхаживания недоношенных новорожденных

К.м.н. Мостовой А.В. Центр реанимации и интенсивной терапии новорожденных, Санкт-Петербург

Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. К концу XX века в экономически развитых странах в результате социально-экономического развития, успехов в медицинской науке, появления новых способов диагностики и предупреждения заболеваний у недоношенных новорожденных, а также совершенствования методов терапии и технологий выхаживания маловесных детей, удалось достичь значительного увеличения выживаемости и снижения заболеваемости в этой группе пациентов. Риск рождения больного ребенка напрямую зависит от срока гестации. Так, например, дети, рожденные на сроке от 32 до 37 недель, имеют значительно меньше проблем, чем недоношенные, которые появились на свет в период от 23 до 32 недели беременности. Правильная организация пренатального и постнатального ведения недоношенных новорожденных позволит значительно снизить риск тяжелых осложнений и смертности среди недоношенных новорожденных. В этой статье обсуждаются лишь некоторые пути снижения смертности и заболеваемости недоношенных. Применение антенатальной стероидной терапии до родов, раннее применение назального СРАР, адекватный лечебно-охранительный режим должны быть доминирующими аспектами при выхаживании недоношенных пациентов. Преждевременные роды напрямую отражают состояние здоровья беременной женщины. Основными причинами невынашивания является инфекция, тяжелые соматическое состояние матери, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия, синдром задержки развития плода и др.). Одной из основных причин преждевременных родов является внутриутробная инфекция . Большое количество микроорганизмов обнаруживается в матке при преждевременных родах. При этом организм женщины отвечает на инфекцию изгнанием плода до момента развития специфического инфекционного процесса . Роды на любом сроке представляют собой воспалительную реакцию организма, которая начинается с увеличения уровня цитокинов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов в матке , при этом воспалительные клетки мигрируют к плодному пузырю, миометрию и шейке матки, стимулируя начало родовой деятельности . Плодные оболочки служат хорошей преградой для проникновения инфекции к плоду. Недоношенный ребенок может родиться без признаков инфекции, но соответственно будет иметь проблемы, связанные с незрелостью, и, прежде всего, с незавершенным созреванием системы сурфактанта, что приведет к развитию тяжелых дыхательных нарушений у недоношенных. Антенатальное применение стероидов . В тех случаях, когда не удается предотвратить развитие инфекции, а также преждевременные роды, рекомендуется провести профилактику тяжелых дыхательных нарушений у недоношенного ребенка. Применение антенатальной стероидной терапии впервые было применено в практике перинатологии Liggins и Howie еще в 1972 году . Исследования показали, что использование стероидной терапии может снизить инциденты развития тяжелого респираторного дистресс синдрома, вызванного первичным дефицитом сурфактанта. Отмечалось значительное снижение неонатальной смертности и заболеваемости (более чем на 40 - 50%) у новорожденных менее 32 недель гестации после проведения курса антенатального применения стероидной терапии. После этого последовал ряд проведенных рандомизированных исследований и в базе данных Cochrane Library был опубликован мета-анализ, подтверждающий положительные эффекты антенатального использования глюкокортикоидов. Отмечалось значительное снижение инцидентов развития тяжелых форм респираторного дистресс синдрома у недоношенных, снижения развития внутричерепных кровоизлияний, а также снижения неонатальной смертности, но не было обнаружено статистически достоверного уменьшения случаев бронхолегочной дисплазии. Результаты этих исследований позволили рекомендовать рутинное применение антенатальной кортикостероидной терапии у беременных женщин на сроке гестации от 24 до 34 недель, имеющих риск преждевременных родов. Большинство рандомизированных контролируемых исследований по антенатальному использованию кортикостероидной терапии проводились до эры рутинного применения экзогенных сурфактантов. Заместительная терапия сурфактантами на фоне проведенной антенатальной терапии стероидами привело к еще большему снижению случаев развития РДС, неонатальной заболеваемости и смертности . Положительным дополнительным эффектом применения антенатального введения стероидных препаратов явилось значительное снижение риска развития тяжелых степеней внутрижелудочковых кровоизлияний , особенно у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела и/или малыми сроками гестационного возраста. Дексаметазон или бетаметазон? Оба препарата были рекомендованы для антенатальной профилактики РДС у недоношенных новорожденных . Эти препараты имеют схожую биологическую активность, без минералокортикоидного эффекта. Однако проводимые в последние два десятилетия исследования показали, что большее предпочтение все же отдается бетаметазону. Более значимое снижение неонатальной смертности было показано именно после применения бетаметазона по сравнению с эффектами дексаметазона . Последний метаболизируется быстрее, чем бетаметазон, и таким образом бетаметазон имеет более длительное время полувыведения . Также бетаметазон имеет большее сродство к глюкокортикоидным рецепторам, и оказывает более сильный эффект на созревание легких , как было показано, в исследованиях на животных по сравнению с дексаметазоном . В 1999 году в журнале N Engl J Med было опубликовано исследование, в котором показана взаимосвязь использования антенатального использования кортикостероидов и степенью развития лейкомаляции у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Наблюдались три группы детей. В первой применяли бетаметазон, во второй дексаметазон, третья группа была контрольная, и в ней не проводилась антенатальное лечение. В результате инциденты развития кистозной перивентрикулярной лейкомаляции распределялись следующим образом: 4,4% - бетаметазон, 11% - группа дексаметазона, и 8,4% - контрольная группа соответственно . В экспериментальных опытах было показано, что некоторые составные дексаметазона имеют потенциальную нейротоксичность . Дозы применяемых препаратов рекомендуются разные. Бетаметазон назначается по 12 мг в два введения внутримышечно за 24 часа до родов, а дексаметазон по 6 мг за 4 введения внутримышечно за 12 часов до родов. Эффективность применения кортикостероидов при осложненных беременностях . Учитывая потенциальные возрастание риска инфекции при использовании стероидной терапии у женщин беременность которых осложнилась длительным безводным промежутком, тем не менее большинство руководств рекомендует антенатальное применение стероидов при наличии показаний. Был проведен мета-анализ что стероиды могут снижать РДС, ВЖК и смертность в случае длительного безводного периода. Применение антенатальной кортикостероидной терапии у беременных женщин с артериальной гипертензией сомнительно. Данные одного крупного рандомизированного контролируемого исследования , однако, показывают, что антенатальная стероидная терапия снижает неонатальную заболеваемость и смертность у детей, рожденных на сроке 26-34 недели гестации без отрицательных эффектов на состояние матери. Длительное катамнестическое исследование не продемонстрировало каких-либо нежелательных неврологических повреждений у выживших, недоношенных в возрасте до 12 лет . Женщины, имеющие инсулинозависимый диабет или диабет беременных не включались в рандомизированные контролируемые исследования в целях их безопасности или с учетом их состояния. Известные отрицательные эффекты материнской гипергликемии на созревание легких плода и возможно применение глюкокортикоидов будет ухудшать картину, повышая уровень сахара крови у беременных матерей. Повторное проведение курсов антенатальной стероидной терапии менее изучено по сравнению с однократным курсом. Было найдено одно ретроспективное исследование , которое показало меньшее количество случаев РДС. Другие исследования не продемонстрировали успеха при повторных курсах . Когда сравнивали однократные дозы назначаемых глюкокортикоидов беременным матерям недоношенных животных и многократное введение, была показана связь с улучшением функции легких, легочной механики и газообмена. При повторных введениях глюкокортикоидов антенатально увеличивался дыхательный объем и количество сурфактанта . Нет опубликованных данных о проведении подобных исследований на людях, где оценивались повторные курсы антенатального использования глюкокортикоидов из рандомизированных контролируемых исследований. Возможно, повторные курсы антенатальной кортикостероидной терапии могут снизить инциденты и тяжесть респираторного дистресс синдрома и снизить инциденты функционирующего артериального протока . Но очень мало данных о том, что повторные курсы антенатального применения кортикостероидов снижают частоту случаев ВЖК, БЛД, сепсиса, некротического энтероколита и ретинопатии недоношенных. Существует также предположение, что повторные курсы кортикостероидной терапии у беременных могут приводить к надпочечниковой депрессии и увеличению смертности среди недоношенных. Также повторные курсы антенатальной кортикостероидной терапии были связаны с уменьшением поверхности коры головного мозга, а также имели повреждающее действие на нервную дифференциацию у плодов в экспериментах на животных. В заключение можно сказать, что при наличии риска преждевременных родов, можно рекомендовать начальный курс, причем предпочтение следует отдавать бетаметазону. Следующий курс должен следовать не ранее, чем через две недели после первого, и всего беременной женщине рекомендуется проводить не более двух курсов до момента родов. Неинвазивные методы респираторной терапии и стратегии предотвращающие повреждение легких . Еще несколько лет назад многими учеными считалось, что ведущим повреждающим фактором при проведении ИВЛ является высокое инспираторное давление. Но в последние годы все больше внимания оказывается дыхательному объему, используемому при ИВЛ. Совершенствование технологий, внедрение в практику пациент-триггерной вентиляции, сподвигнуло исследователей больше обращать внимание не только уровню давления, но и дыхательному объему и объему минутной вентиляции. Как показывает исследование Dreyfuss (Рис 1.), опубликованное еще в 1988 году, проводимое на животных, ведущим фактором в повреждении легочной ткани недоношенных является именно волюмотравма, а не баротравма.

В исследовании сравнивали три различных стратегии вентиляции легких: большим дыхательным объемом и высоким ПДКВ, большим дыхательным объемом и низким ПДКВ, низким дыхательным объемам и высоким ПДКВ. После нескольких часов ИВЛ животных забивали и оценивали структуру легочной ткани и степень интерстициального отека. В первых двух группах исследуемых животных был обнаружен более выраженный отек интерстициальной ткани, который свидетельствовал о повреждении ткани легких. В третьей группе уровень интерстициальной жидкости был в пределах нормы, из чего было сделано заключение, что, большие дыхательные объемы оказывают более выраженное повреждающее действие при ИВЛ, чем высокое давление. Поэтому в процессе проведения вентиляции легких очень важно постоянно контролировать применяемый новорожденным дыхательный объем, и особенно недоношенным детям. Это утверждение в свою очередь диктует адекватный выбор вентиляторов, имеющих возможность контроля потока и дыхательных объемов, используемых в неонатальной практике. Безусловно, применение осцилляторной ИВЛ не может быть рекомендовано как рутинный метод респираторной терапии, но опираясь на результаты многих исследований ВЧО ИВЛ можно рекомендовать в случаях, когда необходимо снизить агрессивные параметры традиционной ИВЛ. Как показывают исследования нескольких последних лет, большая часть недоношенных новорожденных может вообще избежать применения какого-либо вида ИВЛ. Раннее применение неинвазивных методов вентиляции у большинства пациентов исключает интубацию трахеи и соответственно развитие ранних осложнений связанных с этой процедурой (нозокомиальные инфекции, синдромов утечки воздуха, БЛД и др.). Кроме снижения инцидентов развития осложнений, обусловленных проведением длительной ИВЛ, демонстрируется значимый экономический эффект снижения потребности в использовании экзогенных сурфактантов, а также снижении частоты развития БЛД, и как следствие сокращение длительности госпитализации . Большое внимание необходимо уделять технологиям, которые используются для проведения СРАР у недоношенных детей. Опубликованы результаты исследований, где сравнивались различные техники проведения назального СРАР. В результате было показано, что использование коротких назальных канюль (nasal prongs) является наиболее эффективной методикой в сравнении с применением длинных биназальных, мононазальных канюль, или назофарингеального метода СРАР через ЭТТ . Не менее важно обращать внимание на выбор аппаратуры для терапии СРАР. Infant Flow System признана более эффективной, чем система Medicorp . Использование технологий проведения назального СРАР особенно актуально для недоношенных новорожденных. При уходе от вспомогательной вентиляции нет необходимости оставлять недоношенных младенцев на СРАР через эндотрахеальную трубку. Значительно лучше результаты ранней экстубации недоношенных детей по сравнению с продленным оротрахеальным СРАР . Примерно в 35 - 40% случаев метод назального СРАР может оказаться неэффективным из-за частых апноэ у ребенка. В этих случаях у недоношенных детей возможно применение метода неинвазивной вентиляции с перемежающимся положительным давлением (NIPPV). Подобный метод может служить первым (инициальным) и единственным методом респираторной терапии у подавляющего большинства недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом. Возможность проведения обычного СРАР, а также в сочетании с NIPPV дает система Infant Flow Advance TM . Уже несколько лет в клинической практике при лечении РДС у новорожденных используется стратегия INSURE (intubations-surfactant-exstubation - интубация - сурфактант - экстубация). Основным моментом данной стратегии является интубация всех недоношенных менее 27 недели гестации, введение сурфактанта, чаще куросурфа, в трахею и после кратковременной вентиляции легких мешком Амбу или аппаратом ИВЛ (не более 15-30 минут) экстубация и перевод больного на назальный СРАР (По данным B.Jonsson, M.Blennow, B.Robertsson, 2001). Подобная стратегия позволяет избежать применение длительной ИВЛ и осложнений связанных с ней в среднем у 60 - 80% недоношенных новорожденных с РДС. Лечебно-охранительный режим. Выхаживание недоношенных и глубоконедоношенных младенцев невозможно себе представить без организации правильного лечебно-охранительного режима, который является залогом успешного лечения в любом медицинском учреждении, будь то родильный дом или отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Вне зависимости от состояния пациента необходимо соблюдать несколько простых правил, которые позволяют сохранить стабильное состояние больного ребенка. Все новорожденные дети, рождаясь, переходят от внутриутробного развития к внеутробному, где условия внешней среды для них являются совершенно незнакомыми. В отличие от детей, родившихся в срок, недоношенный ребенок еще очень незрелый. Попадая в стационар, недоношенные дети часто оторваны от родителей, подвержены большому количеству лечебных процедур, сильным внешним раздражителям (болевые процедуры, яркий свет, шум в палате, повязки и пластыри, которые покрывают зачастую значительную поверхность кожи). Вследствие воздействия этих факторов существует высокий риск повреждения кожи, обезвоживания, нарушения терморегуляции и инфекционного поражения. Находясь в инкубаторах и открытых реанимационных системах, недоношенные дети большую часть времени остаются неподвижными. В силу основной патологии они, порой, не могут дать знать, что они испытывают дискомфорт, холод, боль. В специализированных отделениях реанимации, окружающие недоношенных младенцев условия, а также диагностические и терапевтические процедуры могут быть раздражающими (электроды, иглы, катетеры, зонды), медицинский персонал должен предпринимать исключительные меры для оптимального сохранения целостности кожи младенца, и его нервно-психического состояния. Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся к пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза вследствие малого содержания или отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. Кроме того, незрелая центральная нервная система неспособна дать адекватный ответ на охлаждение (Roberton, 1993; Kelnar et al, 1995). Дети с низкой массой тела имеют относительно большую поверхность тела, что потенциально увеличивает теплопотери. Мышечная гипотония также приводит к увеличению избыточных потерь тепла организмом. Недостаточные запасы гликогена в печени ограничивают возможность адекватного ответа ребенка на холодовой стресс. Относительно увеличенное потребление мозгом имеющихся запасов глюкозы предрасполагает таких детей к гипогликемии (Merenstein, Gardner, 1993). В связи с вышеизложенным, выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения термонейтральной среды.

В условиях оптимальной температуры потребности в дополнительном кислороде у недоношенных пациентов минимальные (Merenstein, Gardner, 1993; Marshall, 1997). В ответ на холодовой стресс организм ребенка, пытаясь сохранить тепло, реагирует спазмом сосудов кожи, что приводит к централизации кровообращения. Одновременно резко снижается кровообращение в мезентеральных сосудах, питающих кишечник (Roberton, 1993; Tortora, Grabowski, 1996). Такое воздействие приводит к снижению перистальтики, которая в свою очередь может снижать толерантность и усвоение пищи, необходимой для покрытия энергетических затрат(Merenstein, Gardner, 1993). Весовая кривая является хорошим индикатором повышенных энергетических затрат, а в сочетании с низкой толерантностью к питанию, может свидетельствовать о переохлаждении и гипогликемии (Kelnar, 1995). На фоне холодового стресса у ребенка может прогрессировать инфекционный процесс, происходит сгущение крови, а в запущенных случаях - развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. О сохранении тепла ребенком необходимо заботиться с первых секунд после рождения. Максимальная теплопотеря в первые минуты жизни может происходить за счет испарения с кожи ребенка. Поэтому важно, чтобы новорожденного вытерли сразу после появления на свет и завернули в теплые сухие пеленки. Это простое действие предупреждает развитие холодового стресса в первые минуты жизни и улучшает течение периода ранней неонатальной адаптации. В дальнейшем более важными механизмами потери тепла становятся так называемые "сухие" факторы - конвекция, кондукция, радиация (тепловое излучение). Поэтому одним из важнейших условий выхаживания больных новорожденных недоношенных детей является обеспечение нейтральной температурной среды. При этом под нейтральной понимают такую температуру окружающей среды, при которой температура тела ребенка поддерживается за счет потребления минимальных количеств энергии и кислорода. В отечественной неонатологии применяются три основных способа поддержания адекватной температуры тела недоношенных детей - с помощью инкубаторов, подогреваемых кроваток и открытых реанимационных систем (специальных столиков, оснащенных источником лучистого тепла). Степень нагревания воздуха в кувезе или кроватке и мощность источника лучистого тепла в открытых реанимационных системах подбираются таким образом, чтобы температура кожи живота составляла 36,2 - 36,5°, а температура тела (аксилярная или ректальная, измерение которой в большинстве клиник не приветствуется) - 36,5-37,5 градусов. Одновременно у детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%, а в открытых системах тело глубоконедоношенных детей покрывают пластиковой пленкой. Кроме того, вспомогательные предметы ухода за детьми с очень низкой массой тела (стетоскоп, стерильные пеленки, одежда и др.) перед использованием прогревают до 37,0 (С). Радиация или тепловое излучение - путь потери тепла, который контролировать труднее всего. Наружные стенки инкубатора, охлаждаясь, потребляют некоторое количество тепловой энергии, а также передают ее предметам внешней среды. Для максимального предотвращения потерь тепла путем радиации предпочтительно использовать специальные инкубаторы, оснащенные активными двойными стенками. Принцип действия активных двойных стенок заключается в том, что внутри них циркулирует теплый воздух, дополнительно обогревая внутреннюю стенку кувеза. При этом ребенок обогревается не только путем конвекции (круговорота теплого воздуха внутри инкубатора), но также еще и за счет теплового излучения (радиации), исходящего от внутренней стенки. Наиболее часто с целью предупреждения текущих теплопотерь недоношенного и больного новорожденного после завершения первичных медицинских мероприятий помещают в инкубатор. Однако, если ребенок не требует экстренного проведения интенсивной терапии, такая тактика не всегда оправдана. Нахождение ребенка в условиях инкубатора препятствует полноценному общению между матерью и новорожденным. На фоне психологического стресса у матери может значительно снизится лактация, и новорожденный лишится возможности вскармливаться грудным молоком, необходимым для адекватного развития. В последние 15 лет многими западными неонатологами пропагандируется принцип "кенгуру" - способ выхаживания, обеспечивающий тесное общение между матерью и ребенком, при котором происходит контакт "кожа к коже". Возникает закономерный вопрос - не испытывает ли недоношенный ребенок значительных потерь тепла в условиях пребывания на груди у матери? (Рис.3 - либо на передней странице) В 1997 году в Journal Pediatrics опубликовано исследование немецких ученых "Изменение температуры тела и потребление кислорода на фоне применения принципа "кенгуру" (кожа к коже) у стабильных недоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов". В ходе исследования недоношенные новорожденные извлекались из инкубаторов и помещались на груди у матерей. В течение первой недели жизни в таких условиях обследовано 22 недоношенных ребенка, имевших адекватное самостоятельное дыхание. Исследователи непрерывно измеряли ректальную и периферическую температуру, а также потребление кислорода, используя непрямой калориметрический метод. Измерения производили в течение 1 часа нахождения ребенка в инкубаторе, и затем в течение 1 часа на груди у матери. В результате оказалось, что на груди у матери средняя ректальная температура у недоношенного ребенка была в среднем на 0,2°С, а периферическая на 0,6°С достоверно выше, чем при нахождении в инкубаторе. В то же время не было найдено статистически значимых различий в потреблении кислорода ребенком в инкубаторе и на груди у матери. Был сделан вывод, что выкладывание недоношенных детей с массой тела менее 1500 гр. в возрасте менее 1 недели из кувеза на грудь матери не приводит к холодовому стрессу и принцип "кенгуру" может быть использован в процессе выхаживания детей с очень низкой массой тела при условии, что их клиническое состояние стабильно и они не нуждаются в проведении интенсивной терапии. Двумя годами позже в журнале Acta Paediatrica шведскими неонатологами было опубликовано сообщение о другом исследовании, цель которого заключалась в том, чтобы изучить возможность применения принципа "кенгуру" недоношенным новорожденным с низкой массой тела, получающих питание через назогастральный зонд. Семнадцать пациентов на фоне разных заболеваний или в период реабилитации выкладывались на грудь матери на 1 час. Средний гестационный возраст детей составил 28 недель и средняя масса при рождении - 1238 гр. Было выявлено, что в результате выкладывания на грудь матери потребность в кислороде уменьшилась или была неизменна у 15 детей и увеличилась у двух. При этом изменения газового состава крови, частоты сердечных сокращений и температуры тела были минимальны. В результате исследователи пришли к выводу, что принцип "кенгуру" допускается у младенцев, получающих кормление через зонд. Успешное использование принципа "кенгуру" при выхаживании детей с очень низкой массой тела привело конструкторов к мысли о возможности замены согревания новорожденных в условиях инкубатора на более физиологичные способы обеспечения термонейтральной температурной среды. На сегодняшний день принцип "кенгуру" признан многими учеными как один из наиболее благоприятных методов сохранения тепла у недоношенного новорожденного, позволяющий обеспечить максимальный контакт между матерью и больным ребенком . Широкое внедрение этого принципа в практику выхаживания недоношенных диктует создание новых и усовершенствование уже существующих источников тепла для создания оптимальной температурной среды. Разработка и внедрение за более чем 20 летний период в неонатологическую практику систем обогрева на водяном матрасике привело к реализации принципа "кенгуру", улучшению качества оказываемой помощи и экономическому эффекту.

В 1989 году опубликованы результаты первого исследования, проведенного одним из изобретателей и разработчиков водяных матрасиков с подогревом для новорожденных, шведским неонатологом Ragnar Tunell. Семнадцати здоровым недоношенным детям обеспечили дополнительное тепло, используя специальные системы обогрева на водяном матрасике фирмы KanMed, Швеция. Параллельно обеспечивали уход за 17 младенцами той же массы тела в условиях инкубатора. Состояние детей обеих групп изучались в течение трех недель. В ходе исследования не было найдено различий в потреблении кислорода, ректальной и аксилярной температур, а также в ежедневной прибавке массы. Новорожденные дети, находившиеся на водяных матрасиках, также хорошо сохраняли тепло, как и дети в условиях инкубатора, но имели преимущество в более свободном доступе матери к ребенку. Полученные результаты дали толчок к проведению более серьезного рандомизированного исследования, которое включило в себя шестьдесят новорожденных с массой тела от 1000 до 2000 граммов, проходивших лечение в отделении реанимации новорожденных в Турции. Детей, поступавших в отделение в состоянии холодового стресса, случайным образом распределяли в неонатальные инкубаторы и в кровати с системой обогрева на водяных матрасиках. Результаты превзошли все ожидания. Нормальная температура тела достигалась в течение первого дня и оставалась в пределах нормы все последующие дни в обеих группах, холодовой стресс и перегревание не были зарегистрированы. В то же время смертность в группе детей, при выхаживании которых использовались водяные матрасики с подогревом, составила 21%, а в группе детей, которых выхаживали в условиях инкубатора, - 34%. На основании полученных данных исследователи предположили, что водяной матрасик с подогревом, по-видимому, представляет собой своего рода замену прямого кожного контакта недоношенного ребенка с матерью в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. С 1995 по 1999 года в Канаде под руководством L"Herault J, Petroff L, Jeffrey J. проходило исследование, целью которого являлась оценка эффективности стабилизации и поддержания нормальной температуры у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 граммов в условиях межгоспитальной транспортировки. В первую группу (без использования водяного матраса) вошел 91 ребенок, а во вторую, где проводилась транспортировка с применением водяного матрасика с подогревом, было включено 100 новорожденных. Сравнивались данные температуры тела детей в родильном доме, в течение транспортировки и в стационарах третьего уровня. По результатам исследования новорожденные, которые транспортировались с использованием водяных матрасиков, имели достоверно меньшую частоту колебаний температуры тела (p < 0,001), чем дети, транспортировка которых осуществлялась без матрасиков. Был сделан вывод о том, что: В условиях относительно низкой температуры окружающей среды использование водяных матрасиков с регулируемым подогревом является простым и эффективным методом предотвращения гипотермии у недоношенных детей. В 1997 году американские неонатологи Fowler K, Kum-Nji P, Wells PJ, Mangrem CL опубликовали статью о положительной роли водяных кроваток с подогревом в профилактике скафоцефалии (саггитального уплощения черепа вследствие длительного лежания на одной стороне) у недоношенных младенцев. На сегодняшний день в Кохрейновской базе данных опубликовано рандомизированное мультицентровое исследование, сравнившее лечение недоношенных новорожденных в инкубаторе и в условиях открытой кроватки с подогреваемым водяным матрасиком. Было изучено 173 ребенка, которые случайным образом были распределены между инкубаторами и кроватками с водяными матрасиками. Анализ проводился по следующим показателям - температура тела и ее колебания, среднесуточная прибавка массы тела, грудное вскармливание на момент выписки, потребность в дополнительном кислороде, неврологический исход и психомоторное развитие на момент выписки, а также к 12 месяцу жизни. Результаты исследования говорят о том, что не удалось обнаружить статистически достоверной разницы по всем анализируемым показателям между двумя группами. В выводах авторы обращают внимание на отсутствие достоверных различий при выхаживании недоношенных в инкубаторе или в открытой кроватке с водяным подогреваемым матрасиком. Одно из последних рандомизированных исследований было опубликовано в журнале Acta Paediatrica в сентябре 2003 года. В работе сравнивалась эффективность выхаживания у двух групп пациентов с весом от 1300 до 1500 граммов, часть из которых выхаживалась в условиях инкубатора, а часть - с использованием системы обогрева на водяных матрасиках. В группе детей, находившихся в инкубаторе, было 33 ребенка, а на системе обогрева на водяном матрасике - 41. В результате исследователи не нашли разницы в заболеваемости детей в обеих группах. Также не было обнаружено разницы значительных колебаний температуры между пациентами в обеих группах. Был сделан вывод, что системы обогрева на водяных матрасиках могут быть использованы для эффективного и бережного выхаживания детей с очень низкой массой тела при рождении. Яркий свет . Одним из наиболее раздражающих для глубоконедоношенных новорожденных факторов является яркий свет в палате. Считалось, что он может играть роль повреждающего фактора при развитии ретинопатии недоношенных опосредованным образом. Ученые предполагали, что яркий свет может привести к развитию ретинопатии недоношенных. Однако большой мета-анализ, впервые помещенный в базе данных Cochrane Library Phelps DL, Watts JL в 1997 году показал, что яркий свет, а также длительная экспозиция яркого света не влияет на частоту и тяжесть развития ретинопатии недоношенных с массой тела от 1000 до 2000 граммов при рождении. Годом позже американские ученые провели рандомизированное проспективное клиническое исследование по влиянию яркого света на развитие ретинопатии недоношенных. В исследовании участвовало 188 детей, которым надевали светозащитные очки, и 173 в контрольной группе, которые выхаживались традиционным способом. В среднем вес при рождении составлял 900 граммов и срок гестации 27 недель в обеих группах. В результате исследования в первой группе ретинопатия была диагностирована в 54% случаев, а в контрольной в 58% случаев. В заключение был сделан вывод, что снижение длительности и яркости света не влияет на частоту развития ретинопатии у недоношенных новорожденных . Однако, в более позднем исследовании, которое было помещено в Cochrane Library все теми же авторами Phelps DL, Watts JL в 2004 году, по результатам четырех крупных рандомизированных исследований было сделано заключение о слабом влиянии ограничения яркого света для недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении . В оригинальной статье I. Warren, опубликованной в журнале Семинары по неонатологии в 2002 году сообщается о необходимости снижать освещенность в палатах интенсивной терапии новорожденных в ночное время для выработки у детей нормальных циркадных ритмов (день/ночь) с целью улучшения нервно-психического развития и роста. Американской Ассоциацией Педиатров рекомендуется использовать освещенность не более 400 Lux в дневное время и снижать освещенность в палатах реанимации до 200 Lux в ночное время . Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время. Для проведения манипуляций и наблюдения за пациентами необходимо использовать индивидуальные источники света, которые можно разместить около каждого инкубатора или реанимационного столика. В этом случае все остальные дети не будут подвержены яркому свету, в то время как с одним из них будет работать персонал. В дневное время желательно предотвращать попадание прямых солнечных лучей на ребенка. Для этого рекомендуется использовать светозащитные жалюзи на окнах, индивидуальные накидки из плотной ткани на инкубаторы и реанимационные столики. Чтобы лишний раз не беспокоить недоношенного ребенка, а также не прекращать наблюдение за ним, достаточно проводить адекватный мониторинг. Для этого вполне достаточно использовать простой пульсоксиметр. Уровень шума в палате реанимации новорожденных. Недоношенные дети, как правило, имеют более высокий риск развития глухоты а также проблемы с развитием речи и языка в старшем возрасте . Несмотря на то, что ученые не считают сильный шум основной причиной глухоты, тем не менее, это одна из причин для снижения уровня шума в отделениях реанимации и интенсивной терапии . Особенно повышенный уровень шума будет влиять на недоношенных новорожденных, получающих ототоксические препараты . Американская Ассоциация Педиатров рекомендует не превышать уровень шума в палатах интенсивной терапии новорожденных выше 45 Дб. При этом очень важно, чтобы инкубаторы, в которых выхаживаются недоношенные дети, были исправны, и не производили шума внутри . По данным Chang YJ et al. основная причина высокого уровня шума приходится именно на человеческий фактор (до 90%) и лишь 10% производимого шума в отделениях интенсивной терапии производит различная аппаратура (компрессоры, инкубаторы, тревоги аппаратов и др.). При этом в основном высокий уровень шума до 90 Дб регистрировался в будние дни с 8 часов утра до 4 часов дня, наименьший уровень шума регистрировался в выходные дни . Необходимо помнить, что уровень шума в учреждениях III уровня в среднем выше (около 55 Дб), чем в учреждениях более низкого уровня (менее 49 Дб), поэтому необходимо уделять больше внимания проблемам шумопонижения в стационарах более высокого уровня . Для снижения уровня шума в отделениях новорожденных рекомендуется не допускать громких разговоров и работы радиоприемников около инкубаторов и кроваток. Не рекомендуется оставлять постоянно включенную музыку на постах, особенно в отделениях, где выхаживаются новорожденные группы риска . Ввести "тихие часы", когда шумопроизводящие процедуры уменьшаются, и приглушается свет, как напоминание персоналу и родителям о соблюдении тишины. Вести наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор. Контролировать уровень шума и вибрации инкубаторов. Удалить компрессоры из палат, где находятся новорожденные дети в отдельную комнату с хорошей шумоизоляцией. Новорожденный ребенок должен больше общаться с родителями и слышать их голос . Если следовать всем рекомендациям, приведенным выше, то нежелательные эффекты, влияющие на развитие слуха у детей, будут значительно меньше. Положение ребенка . В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике), недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала. До настоящего времени в литературе опубликовано достаточное количество рекомендаций по выкладыванию новорожденных в инкубаторах и столиках. В одном исследовании американские ученые обратили внимание на снижение психомоторного возбуждения недоношенных детей в положении на животе в специальных "гнездах" или без них, а также в положении на боку с использованием "гнезд". Такая позиция может оказать наилучшее влияние на снижение психомоторного возбуждения и потенциально сохранять больше энергии недоношенного для роста . Большую роль в формировании правильного скелета и развития мышечного каркаса играют медицинские сестры и физиотерапевты в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Именно от них зависит, насколько правильно будет придано положение новорожденному в кроватке. Выбор оптимальной позиции и своевременная смена положения будут значительно влиять на процесс дальнейшего созревания костномышечной системы и развитие нежелательных нарушений опорно-двигательного аппарата у малыша. Выбор правильного положения недоношенного младенца позволит предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем . Мышечный тонус у недоношенных новорожденных, в особенности у детей с экстремально низкой массой тела, снижен, и ребенок не может самостоятельно занять более комфортное для него положение или характерную для его гестационного возраста "позу эмбриона". Чаще всего, среди среднего персонала сохраняется мнение, что недоношенные дети, находящиеся на продленной искусственной интубации должны находится в положении на спине, в крайнем случае, с повернутой на бок головой, и это мнение является ошибочным. По результатам многочисленных исследований не было обнаружено достоверной разницы при использовании различных положений детей, находящихся на ИВЛ, но было отмечено, что в положении на животе оксигенация у младенцев несколько увеличивается . Находясь в кроватке (в инкубаторе, на реанимационном столике) недоношенный ребенок не может двигать своими конечностями в полном объеме, поскольку силы гравитации порой оказываются сильнее собственной мышечной силы ребенка и не позволяют ему активно двигаться, как это было возможно в жидкой среде в утробе матери. Ребенок оказывается "распластанным" на поверхности, на которой лежит. Чем дольше недоношенный будет находиться в таком положении, тем более выраженной будет мышечная атрофия, тем большее время потребуется на восстановление моторных функций. Создание специальных "гнездышек" позволит придать конечностям физиологическое положение. Ребенок сможет "ощущать" свои ручки и ножки, прилагать меньше усилий для движений (Рис 4,5,6,7). Реабилитационный период у таких новорожденных будет занимать меньше времени. Кроме того, определенный мышечный тонус позволит поддерживать более стабильное артериальное давление в сосудах и снизить продолжительность применения инотропных препаратов, вероятность развития отеков, что часто наблюдается на практике, также будет низка.

Рис 4. На фотографии продемонстрировано использование специального приспособления для создания "гнездышка" новорожденному. В положении "на животе" важно поддерживать конечности в согнутом состоянии, более приближенном к физиологическому.

Рис 5. Следующим туром ребенка укрывают так, чтобы ему было более комфортно.

Рис 6. В положении "на боку" недоношенному ребенку приподнимают ногу и руку для того, чтобы они не свисали, а находились в более удобном положении. Голова при этом находится на небольшой подушечке и шейный отдел позвоночника не искривляется.

Рис 7. Формирование "гнездышка" при положении ребенка "на спине". Недоношенный младенец должен чувствовать себя более комфортно, когда его руки и ноги находятся в согнутом и прижатом к телу положении. Движение конечностями потребует в этой ситуации меньше энергии. Двигая руками и ногами, ребенок сможет "чувствовать" себя всего.

Запахи . Из физиологии новорожденных известно, что наиболее развитым является обоняние. Находясь в утробе матери, ребенок чувствует изменения вкуса амниотической жидкости, который зависит от определенной диеты и предпочтений матери, привыкает к ним. Именно по запаху младенец сразу после появления на свет находит грудь матери и потом узнает своих родителей в первые месяцы жизни. В экспериментах было продемонстрировано, что недоношенный ребенок, находясь в инкубаторе, и не имея тактильного контакта с мамой, проявлял более выраженную двигательную активность именно при ее приближении, и оставался относительно спокойным, когда к нему подходили посторонние люди. Поэтому рекомендуется, как можно меньше использовать в обслуживании новорожденного ребенка сильно пахнущие препараты (спирт, различные отдушки кремов и масел), чтобы малыш мог сохранять чувствительность к различным запахам и мог распознавать своих родителей. Эмоциональная поддержка родителей - один из наиболее важных аспектов в проблеме выхаживания новорожденных детей. Необходимо создать все условия, чтобы родители могли, по возможности больше находится со своими детьми. Совместное пребывание родителей и младенцев в неонатальных стационарах потребуют определенной культуры общения со стороны медицинского персонала, повысит ответственность врачей и сыграет важную роль в снижении заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных.

Длительный физический контакт между мамой и новорожденным дает огромный положительный эффект. Помимо всего прочего, он помогает становлению чувства материнской ответственности и налаживанию тесной связи в паре.

В этом обзоре рассмотрены три основных типа физического контакта между матерью и ребенком:

1. Контакт "Кожа-к-коже" (Метод кенгуру)

2. Ношение ребенка на руках

3. Использование слинга

ПРЕИМУЩЕСТВА КОНТАКТА "КОЖА-К-КОЖЕ" (МЕТОД "КЕНГУРУ")

Контакт "Кожа-к-коже" (метод "Кенгуру") для млекопитающих - естественный тип взаимодействия матери и ребенка (Фербер др., 2004). Настоящее исследование метода "Кенгуру" в основном сосредоточено на вопросах его безопасности и эффективности при выхаживании новорожденных.

Недоношенные дети.

Наиболее широко исследован положительный эффект контакта кожа-к-коже при выхаживании недоношенных детей, гестационный возраст которых составлял менее 37 недель. Исторически основной причиной, способствовавшей распространению подобной практики, была финансовая составляющая. Впервые метод попробовали применить в 1978 году в Колумбии. Из-за острого недостатка больничных ресурсов и мест в палатах контакт кожа-к-коже начали использовать для ухода за недоношенными детьми с недостаточным весом как меру дополнительной терапии, помимо стандартной медицинской помощи. (Вайтлоу, 1985).

Практика метода "Кенгуру" основывается на следующих принципах:

-​ положение ребенка (ребенок без одежды располагается вертикально на груди матери)

-​ питание (полностью или преимущественно грудное вскармливание)

Время выписки (ранняя выписка из больницы)

В 2001 году доктор Чарпак с коллегами провели рандомизированные контролируемые исследования, в которых приняли участие 746 детей, родившихся с весом менее 2000 г. Новорожденные случайным образом были разделены на две группы.

Детей первой группы выхаживали по методу "Кенгуру". В течение всего дня эти дети находились в вертикальном положении на груди матери в непосредственном телесном контакте с ней. Благодаря теплу тела взрослого температура организма детей поддерживалась в нормальных пределах. Новорожденные были на полноценном грудном вскармливании, а также в случае необходимости получали дополнительное детское питание. За ними велось наблюдение, пока ежедневная прибавка веса стала составлять не менее 20 г. Детей носили вертикально у груди так долго, насколько они принимали это положение.

Дети контрольной группы находились в инкубаторах, пока их организм не начинал самостоятельно регулировать температуру тела, а среднесуточная прибавка в весе не достигала уровня опытной группы. Как правило, их выписывали, когда масса тела поднималась до 1700 г. В классической практике интенсивной терапии новорожденных, доступ родителей к детям был ограничен.

В результате новорожденных опытной группы выписывали раньше, они были менее восприимчивы к инфекционным заболеваниям, большинство из этих детей оставалось на грудном вскармливании по достижению трех месяцев скорректированного возраста.

Метод "Матери-кенгуру" (Kangaroo Mother Care, KMC) относится к контакту между матерью и ребенком по типу кожа-к-коже, который реализуется с момента рождения ребенка. В соответствие с данной методикой выхаживания новорожденных, дети находятся исключительно на грудном вскармливании (без использования дополнительного детского питания, даже если ребенок недоношенный). В центре внимания данной методики находится взаимодействие между матерью и ребенком. Результаты исследований показали, что метод "Матери-кенгуру" позволяет добиться лучших результатов физиологического развития ребенка и стабилизации организма в целом, чем при терапии с использованием инкубаторов (Бергман и др., 2004); дети лучше набирали вес, их раньше выписывали из больницы, они дольше пребывали на грудном вскармливании (Раманатхан др., 2001); данный метод оказывал положительное влияние на развитие материнского инстинкта и способствовал установлению привязанности матери к младенцу (Тессье др., 1998).

Анализ результатов трех исследований (Конде-Агудело др., 2003) в которых приняли участие 1362 ребенка, родившихся с недостаточным весом, показал, что метод "Матери-кенгуру" снижает риск развития внутрибольничных инфекций, возникновения тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей на протяжении 6 месяцев наблюдений и способствует сохранению исключительно грудного вскармливания после выписки. Дети, выношенные по методу "Кенгуру", имели большую суточную прибавку в весе.

Опасения по поводу качества методологии проведенных исследований заставили авторов отказаться от мысли рекомендовать метод "Матери-кенгуру" в качестве общепринятого в терапии маловесных детей. Хотя предположения о том, что он снижает уровень заболеваемости у детей и не имеет каких-либо побочных эффектов, подтвердились, собранные доказательства ученые сочли недостаточными.

"Метод кенгуру" - это упрощенный вариант применения метода "Матери-кенгуру". В его основе также лежит контакт типа "кожа-к-коже”, но при этом не требуется постоянное ношение ребенка на матери, исключительно грудное вскармливание и ранняя выписка. В результате трех предварительных исследований было доказано, что метод "Кенгуру" также позволяет улучшить состояние новорожденных детей.

В первом исследовании говорится о том, что у детей, к которым применялся метод "Кенгуру", была выше тимпаническая температура, они лучше спали и меньше плакали (Чво др., 2002), чем дети контрольной группы. Высокая тимпаническая температура (в пределах нормального диапазона) является основным показателем положительной динамики состояния новорожденных и характеризует способность их организма к эффективной терморегуляции.

Во втором исследовании изучалась безопасность метода "Кенгуру". Недоношенных детей в течение трех часов непрерывно носили на руках. Результаты показали, что у детей опытной группы не наблюдались апноэ, брадикардия и прерывистое дыхание. По сравнению с младенцами, получающими стандартное лечение в отделении интенсивной терапии, у новорожденных опытной группы улучшился характер дыхания, оно стало более регулярным.

В третьем испытании (Лудинготон и др., 2006) приняли участие 28 недоношенных детей. У младенцев опытной группы, которых выхаживали по методу "Кенгуру", значительно реже встречались внезапные пробуждения и быстрые движения глаз, этапы развития новорожденных были короче. Сон ребенка опытной группы больше соответствовал нормальному характеру сна доношенного младенца.

Было обнаружено, что метод "Кенгуру" помогает женщинам в налаживании грудного вскармливания, что особенно важно для недоношенных детей, так как они гораздо более подвержены заболеваниям. Грудное вскармливание дает младенцам значительные преимущества за счет иммунных и питательных свойств молока, которые не может обеспечить детское питание (смесь).

В исследовании Байера и др. в 1996 году приняли участие 50 детей. У матерей, использовавших метод "Кенгуру", выработка молока была более стабильна, грудное вскармливание продолжалось по крайней мере в течение месяца после выписки.

Кроме того, 119 матерей, у которых родились дети с очень низкой массой тела, приняли участие в проспективном обсервационном исследовании. Было показано, что Метод кенгуру в значительной степени определяет становление успешной лактации по истечении 40 недель скорректированного возраста (Фурман и др., 2002).

Менее явные доказательства преимуществ использования Метода кенгуру при выхаживании недоношенных детей представлены в других исследованиях. В частности, обнаружено увеличение частоты сердечных сокращений и повышение температуры тела, а так же уменьшение случаев нерегулярного дыхания (Лудингтон и др., 1994). При сравнительном исследовании детей опытной группы, которых выхаживали по методу "Кенгуру", и контрольной группы было обнаружено, что дети опытной группы имели более зрелое физиологическое состояние организма и лучше организованную цикличность сна и бодрствования. В возрасте 3 месяцев дети контрольной группы имели более высокий эмоциональный порог негативных реакций и просыпались легче (Фельдман и др., 2002b).

В другом исследовании 70 недоношенных новорожденных были разделены на две группы, к одной из которых применялся метод "Кенгуру". Было обнаружено, что данный метод ускоряет поведенческое развитие и развитие вегетативной нервной системы. (Фельдман и др., 2003).

Группа исследователей Фельдмана (Фельдмана и др., 2002a) обнаружила, что к трем месяцам жизни ребенка метод "Кенгуру" способствует установлению родительской заботы и лучшего семейного микроклимата. Шесть месяцев спустя после родов матери, практиковавшие метод "Кенгуру", были более нежными в обращении с детьми, а их полугодовалые дети отличались более высоким уровнем умственного и психомоторного развития.

Младенцы, рожденные в срок.

Об использовании метода "Кенгуру" для вынашивания доношенных детей говорится лишь в нескольких статьях. Так, Фербер и др. в 2004 году изучили влияние метода "Кенгуру" на доношенных детей. В исследовании приняли участие 47 здоровых пар мать и ребенок. Часть из них использовали метод "Кенгуру" сразу после родов, другие применяли стандартную практику ухода за новорожденным.

Матери опытной группы начали практиковать метод "Кенгуру" через 15-20 минут после родов на протяжении 1 часа. Наблюдения проводились непрерывно, начиная с четвертого часа после родов. Многомерный дисперсионный анализ результатов показал существенное различие между профилями двух групп (F = 2,39; р = 0,02): младенцы, к которым применялся метод "Кенгуру", дольше спали, их сон был спокойным. При изучении тонических функций, они чаще демонстрировали движение сгибания и реже разгибания.

Авторы пришли к выводу, что использование метода "Кенгуру" при выхаживании доношенных новорожденных детей позволяет быстрее стабилизировать физиологическое состояние организма и обеспечить необходимую двигательную активность. Хуанг и др. в 2006 году обнаружили, что метод "Кенгуру" способствует температурной адаптации доношенных новорожденных с гипотермией. Метод кенгуру оказывает успокаивающий эффект при изучении подошвенного рефлекса (в группе КМ, периоды плача и выражения неудовольствия на лице новорожденного были снижены на 82% и 65% соответственно) (Грей и др., 2000).

Андерсон и др. в 2003 году обнаружили, что метод "Кенгуру" способствует увеличению продолжительности грудного вскармливания доношенных детей, способствует поддержанию температуры здорового новорожденного в безопасных пределах (при условии, что тело ребенка сухое, он расположен правильно, его спина закрыта).

В другом исследовании было обнаружено, что метод "Кенгуру" значительно уменьшает продолжительность плача доношенных детей через 60 минут после родов (Кристенсон др., 1995). Исследования показали, что при использовании метода "Кенгуру", контакт кожа-к-коже оказывал эффект массажа, в отличие от простого ношения на руках. В результате недоношенные дети быстрее набирали вес, а у доношенных быстрее устанавливались циркадные ритмы (Фербер др., 2002a) и необходимый уровень секреции мелатонина (Фербер и др., 2002b).

Мейер и др. в 1999 году изучили эффекты влияния метода "Кенгуру" на детей, имевших проблемы с грудным вскармливанием. В эксперименте участвовали три матери, которые в течение одного часа до кормления использовали метод "Кенгуру". Было обнаружено, что данный метод выхаживания новорожденных может быть рекомендован для налаживания грудного вскармливания.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОТ НОШЕНИЯ НА РУКАХ

Простое ношение новорожденного на руках, даже при отсутствии контакта типа кожа-к-коже, также имеет ряд положительных эффектов, в том числе уменьшение плача и развитие родительской заботы. В исследовании Хунцикера др. в 1986 году приняли участие 99 пар матерей и младенцев. Они были случайным образом разделены на две группы: в опытной родители должны были носить ребенка на руках не менее трех часов в день, в контрольной время ношения ребенка на руках не регламентировалось. В возрасте 6 недель, на который приходится пик детского плача, младенцы опытной группы, которых чаще носили на руках, плакали и нервничали на 43% меньше в течение дня и на 51% меньше в вечерние часы (с 16 часов до полуночи).

Барр и др. в 1991 году исследовали возможности применения метода "Кенгуру" для уменьшения времени плача новорожденных при коликах. В данном исследовании приняли участие 66 матерей, имевших детей в возрасте 4 недель или младше, жаловавшиеся на плач. Их так же разделили две группы: матерям контрольной предписывалось просто выполнять рекомендации педиатра. В опытной группе, помимо того, матерям было предложено увеличить время ношения ребенка на руках на 50%. В результате в опытной группе детей в течение эксперимента носили на руках около 6,1 часа в день, что было на 2,2 часа в день больше (на 56%), чем это делалось в контрольной группе.

На протяжении всего эксперимента ученые не обнаруживали никакой разницы между группами относительно продолжительности или частоты плача и состояния повышенной нервозности у детей. Они сделали вывод, что метод "Кенгуру" не является эффективным в терапии детей, подверженных коликам. Полученные результаты расходятся с эффектом, который метод "Кенгуру"оказывает на здоровых детей, что, в свою очередь, может быть объяснено особенностями физиологического состояния детей, подверженных коликам.

МЯГКИЕ УСТРОЙСТВА ДЛЯ ПЕРЕНОСКИ ДЕТЕЙ

Анисфельд в 1990 году предположил, что мягкие переноски могут существенно облегчить ношение детей. В его исследовании 49 пар матерей и новорожденных были случайным образом разделены на две группы, одной из которых выдали слинги, а другой -пластиковые устройства-переноски. Испытуемые должны были ежедневно их использовать.

Используя анализ переходных вероятностей данных эксперимента, к третьему месяцу исследования матери, носившие в слингах, лучше реагировали на голосовые сигналы ребенка. Когда младенцы достигли возраста 13 месяцев, был проведен эксперимент "Странная ситуация по методу Эйнсворт" , в ходе которого обнаружилось, что дети в опытной группе сильнее прижимались к телу матери. Авторы пришли к выводу, что при использовании слингов мать становится более отзывчивой, а ребенок – лучше зафиксирован.

Вальтруд и др. в 2002 году изучали безопасность слингов в трехстадийном перекрестном эксперименте. В данном исследовании приняли участие 24 недоношенных и 12 доношенных новорожденных. За ними велось непрерывное наблюдение. В опытной группе детей носили горизонтально или вертикально в слинге, в контрольной для перемещения использовали коляску.

В 90% случаев разница между доверительным интервалом показателя доступа кислорода при расположении ребенка в слинге в вертикальной или горизонтальной намотке и средним значении данного показателя при перемещении ребенка в коляске составила 2%.

ВЫВОДЫ

В результате проведенного анализа была доказана безопасность всех методов ношения новорожденных (метод "Кенгуру", ношение на руках и в слинге). Существуют убедительные доказательства того, что метод "Кенгуру" оказывает положительное влияние на недоношенных детей, которое заключается в уменьшение времени госпитализации, снижение заболеваемости, увеличении количества детей на исключительно грудном вскармливании и увеличении продолжительности грудного вскармливания, увеличении веса, повышении способности организма к саморегуляции, а также росте материнской привязанности.

Для доношенных детей получены фактические данные о пользе метода "Кенгуру", включающие улучшение общего состояния организма, усиление двигательной активности, улучшение температурной саморегуляции организма и обезболивающий эффект. Данных о каких-либо серьезных негативных эффектах не обнаружено. Ношение на руках без использования метода "Кенгуру" приводит к снижению уровня плача. При использовании слингов повышается внимание матери к требованиям ребенка, а ребенок оказывается надежно закреплен. Физический контакт между матерью и ребенком имеет много преимуществ, поэтому необходимо отметить важность использования метода "Кенгуру", ношения на руках или в слинге.

Рассмотренные методы ношения детей можно рекомендовать в качестве необходимых и естественных способов ухода за новорожденными (как недоношенными и доношенными).

Недоношенные малыши, у которых отсутствует сосательный рефлекс или есть другие причины, препятствующие кормлению, получают пищу через зонд , в среднем через 6-16 часов после рождения, в зависимости от состояния.

Как происходит кормление недоношенных детей через зонд? Через ротик в желудок малыша вводится тонкая гибкая трубка, по которой маленькими порциями вводятся питательные растворы, глюкоза и молоко.

В идеале, если нет противопоказаний, малыша кормят сцеженным маминым молоком . Значение грудного вскармливания для недоношенного малыша невозможно переоценить. Мамино молочко окажет неоценимую помощь в реабилитации и развитии ребёнка, поэтому обязательно постарайтесь сохранить молоко.

Выхаживание недоношенных детей методом «кенгуру»

Метод базируется на принципе «кожа к коже» и предполагает тесный контакт тела мамы и малыша.

Он был опробован в 80_х годах в Колумбии. Инкубаторов на всех не хватало, и врачи решили перевести малышей, чье состояние было относительно стабильным, в буквальном смысле на маму.

Малышей размещали между грудями матери и закрепляли в таком положении с помощью одежды или перевязи. Удивительно, но в ходе исследования было доказано, что недоношенные дети, реабилитация которых проводилась таким способом, развивались и набирали массу гораздо быстрее тех, кто содержался в инкубаторе.

Сердцебиение у таких деток было ровным и стабильным, дыхание улучшалось, температура поддерживалась на оптимальном уровне. Вес они набирали быстрее и быстрее же излечивались от различных патологий

Кроме того, малыш, располагаясь на коже матери перенимает её микрофлору, а значит, укрепляет иммунитет, что крайне необходимо для недоношенного ребёнка.

Помимо физиологических аспектов, метод кенгуру положительно влияет на психологическое состояние и мамы, и ребёнка.

Как показывает практика, преждевременные роды, по какой бы причине они не случились, это большая психологическая травма для матери. Чего стоит только беззащитный, вызывающий непомерную жалость и боль в материнском сердце, вид недоношенного новорожденного. Метод кенгуру помогает пережить этот стресс маме, почувствовать себя нужной, преодолеть чувство беспомощности и неопределенности, понять, что она помогает своему ребёнку, что она необходима.

Для малыша такой тесный контакт с мамой – это самое нормальное и естественное состояние, предназначенное для новорожденного природой. Малыш становится более спокойным, он слышит такой родной и знакомый стук маминого сердца, ощущает её теплое дыхание. Удивительно, но было зарегистрировано, что, если температура тела ребёнка повышалась, температура тела матери падала на такое же значение, тем самым сохраняя баланс.

Как метод кенгуру практикуется сегодня?

В российских роддомах этот метод практикуется. Однако в большинстве случаев, маму приглашают в палату с недоношенными детьми или палату интенсивной терапии и оставляют с малышом на 2-3 часа. Как правило, маме нужно освободить грудь и живот от одежды и лечь на кушетку. Малыша положат ей на грудь и оставят в таком положении на определенное время.

Маме нужно быть готовой к тому, что ребёнок решит сходить в туалет во время сеанса, потому что новорожденным, как правило, необходимо мамино тепло для того, чтобы расслабиться в достаточной степени.