Бронхиальная астма - особенности возникновения клинических проявлений, особенности течения у лиц пожилого и старческого возраста. К вопросу о современной терапии бронхиальной астмы у пожилых пациентов

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Бронхиальная астма у пожилых: особенности течения, дифференциальный диагноз, лечение

Академик РАМН Н.Р. Палеев, профессор Н.К. Черейская
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ), Москва

Бронхиальная астма (БА) может дебютировать в детском и молодом возрасте и сопровождать пациента на протяжении всей жизни. Реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте. Чем старше пациент, тем труднее диагностировать бронхиальную астму, так как клинические проявления носят стертый характер в силу ряда особенностей, присущих людям пожилого и преклонного возраста (возрастные морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и неспецифичность проявлений болезней, трудности при обследовании пациентов, истощение адаптационных механизмов, в том числе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы).

Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется при отсутствии своевременно начатого лечения быстрым ухудшением состояния, частым развитием осложнений, вызванных как болезнью, так (нередко) и проводимым лечением. Выбор препаратов для лечения бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний требует особого подхода.

Неминуемые процессы старения человека сопровождаются ограничением функциональных резервов всех органов и систем, в том числе и аппарата внешнего дыхания. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия клеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки к хроническому течению воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но неперфузируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности .

В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных бронхиальной астмой: теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. В первом случае необходимо решить, в частности, служит ли клиническая картина (кашель, одышка, физические признаки бронхообструкции и т. д.) проявлением бронхиальной астмы. При подтвержденном ранее диагнозе возможны осложнения длительно существующей бронхиальной астмы и последствия ее терапии, а также утяжеляющие состояние больного сопутствующие заболевания или проводимое по поводу этих заболеваний лечение. С учетом возрастных особенностей у больных обеих групп велика угроза быстро наступающей декомпенсации всех органов и систем в случае даже нетяжелого обострения одной из болезней.

Впервые возникшую у пожилых бронхиальную астму относят к вариантам, наиболее трудным для диагностики , что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего, сердечно-сосудистой системы), которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику бронхиальной астмы. Трудным бывает и объективное подтверждение преходящей бронхообструкции у пожилых в связи со сложностью выполнения ими диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии.

Для установления диагноза "бронхиальная астма" у пожилых пациентов наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Врач должен активно расспрашивать больного, добиваясь максимально полного описания характера этих проявлений и вероятных причин их возникновения. Часто астма у пожилых дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии.

Атопия не является определяющей в возникновении бронхиальной астмы у пожилых. Вместе с тем следует уточнить сведения обо всех сопутствующих заболеваниях аллергического и неаллергического генеза - таких, как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы различной локализации, наличие бронхиальной астмы у родственников.

Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо уточнить, какие лекарственные препараты принимал больной в последнее время.

Исключительно важное значение имеют физические признаки бронхообструкции и эффективность бронхоспазмолитиков, что можно оценить непосредственно на приеме у врача при назначении b2-агониста (фенотерол, сальбутамол) или его комбинации с антихолинергическим препаратом (беродуал) в виде ингаляции через небулайзер. В дальнейшем наличие бронхиальной обструкции и степень ее вариабельности уточняют при исследовании функции внешнего дыхания (спирометрия или мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии). Диагностически значимым принято считать прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 12% и пиковой скорости выдоха - на 15% от исходных показателей. Следует, однако, подчеркнуть, что пожилым пациентам далеко не всегда удается корректно выполнить подобные исследования с первого раза, а ряд больных вообще не в состоянии осуществить рекомендуемые дыхательные маневры. В этих случаях целесообразно оценить эффективность краткосрочной симптоматической (бронхоспазмолитики) и продленной патогенетической (глюкокортикостероиды - ГКС) терапии в сочетании с симптоматической противоастматической.

Результаты кожного тестирования не имеют большой диагностической значимости, так как возникновение бронхиальной астмы у пожилых не связано со специфической аллергической сенсибилизацией . Вследствие высокого риска осложнений у пожилых больных следует избегать проведения провокационных медикаментозных проб (с обзиданом, метахолином).

Нужно также помнить, что бронхообструктивный синдром (т.е. нарушение бронхиальной проходимости) может быть обусловлен разнообразными причинами: механическим препятствием внутри бронха; сдавлением бронха извне; нарушением легочной гемодинамики вследствие левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии в системе легочной артерии (табл. 1).

Таким образом, перечень нозологических форм и синдромов, с которыми необходимо дифференцировать впервые возникшую бронхиальную астму у лиц пожилого возраста, достаточно велик.

В пожилом возрасте в значительной степени стирается грань между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В этом случае проводится пробный курс лечения (1-3 нед) ГКС в дозе 30-40 мг/сут в пересчете на преднизолон. При бронхиальной астме отмечается значительное улучшение самочувствия и состояния больного, снижается потребность в бронхолитиках, улучшаются скоростные показатели спирометрии. В дальнейшем больному подбирают базисную терапию, в основе которой должны быть ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС).

Определенные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза бронхиальной астмы со стенозом верхних дыхательных путей . Для стеноза характерны стридорозное дыхание, преимущественное увеличение аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, специфические для внегрудной обструкции изменения петли поток - объем. При этом отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки истинной бронхиальной обструкции. Своевременная консультация оториноларинголога в подобных случаях особенно важна.

Нередкой причиной приступообразного кашля и удушья у пожилых может стать трахеобронхиальная дискинезия (или функциональный экспираторный стеноз) трахеи - синдром, характеризующийся патологической растяжимостью и слабостью мембранозной стенки трахеи с ее пролабированием в просвет трахеи и частичным или полным перекрытием (экспираторный коллапс). Кашель и удушье при этом синдроме чаще возникают при смехе, громкой речи. Несоответствие жалоб и физических данных, отсутствие эффекта при пробной терапии бронхоспазмолитиками и ГКС, патологическая подвижность мембранозной стенки трахеи при трахеоскопии позволяют уточнить диагноз.

В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует рассматривать ГЭРБ, особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, сцеплено с возрастом. При подозрении на связь кашля и бронхоспазма с рефлюкс-эзофагитом показаны эндоскопическое исследование, а также проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода параллельно с мониторированием бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии. Адекватное лечение ГЭРБ может привести к полному регрессу или значительному уменьшению всех ее проявлений, включая и бронхолегочные.

Следует иметь в виду, что при бронхиальной астме на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера могут влиять некоторые лекарственные препараты. Так, одним из побочных эффектов теофиллина является расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что закономерно усугубляет его несостоятельность при ГЭРБ. Назначение этих препаратов пожилым больным бронхиальной астмой, особенно на ночь, может усилить ночные симптомы бронхиальной астмы. Другие лекарственные препараты, а также продукты питания, вызывающие или усугубляющие гастроэзофагальный рефлюкс, представлены в табл. 2.

Уместно предложить несколько правил, которыми следует руководствоваться при уточнении диагноза и лечении лиц пожилого возраста: больше сомневаться, тщательно обследовать больного на ранних стадиях болезни, отменять препараты с нежелательным побочным действием, оптимизировать питание при подозрении на рефлюксиндуцированный кашель или бронхообструкцию. По показаниям рекомендуется пробная терапия диуретиками при застойной сердечной недостаточности, ингибиторами протонного насоса, антацидами, прокинетиками и т.д. при ГЭРБ, бронхоспазмолитиками и ГКС при вероятной бронхиальной астме.

В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ИБС . При типичном течении ИБС данные анамнеза, физическое обследование в совокупности с результатами инструментальных исследований (ЭКГ, эхокардиография - ЭхоКГ, мониторирование по Холтеру и т.д.) позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев , хотя признается, что у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ она чаще, чем в общей популяции (соответственно 66,7 и 35-40%), протекает атипично, т.е. без стенокардии. Это особенно актуально для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы и ХОБЛ, когда симптомы бронхолегочного заболевания и их осложнения определяют клиническую картину, оставляя в тени коронарную болезнь. По нашим данным, при подобной сочетанной патологии у 85,4% больных ИБС протекает без стенокардии .

Целью лечения бронхиальной астмы, независимо от возраста пациента, должны быть полное устранение или существенное уменьшение симптомов, достижение наилучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшение количества и тяжести обострений, оптимизация терапии самой болезни и ее осложнений, а также сопутствующих заболеваний, рациональное использование лекарственных средств.

Для достижения наилучшего контроля за течением бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но также (что особенно важно) его родственников и близких необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, особенно ингаляторами. Следует заметить, что эффективность образовательных программ в Астма-школах у пожилых ниже, чем у больных молодого и среднего возраста, в силу психоэмоциональных, поведенческих особенностей. Могут возникнуть трудности в регулярном посещении занятий (если больной не находится в стационаре) и т.д. Поэтому приоритетное значение имеют индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медицинским персоналом (при необходимости - на дому). Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо составлять подробные памятки по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения техники ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха. Для пожилых особенно актуально применение спейсера.

Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания и имеет определенные противопоказания, вероятность которых с возрастом увеличивается.

Большинству пожилых больных бронхиальной астмой показана комплексная, индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства. В качестве препаратов для долговременного контроля бронхиальной астмы предпочтение следует отдавать ИКС. Ингаляционные агонисты bb2-адренорецепторов пролонгированного действия могут быть добавлены к базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы ИКГ, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.

Пролонгированные теофиллины с учетом известных побочных эффектов (аритмогенный, гастроинтестинальный и др.) имеют ограниченное применение у пожилых. Их назначение оправдано при недостаточности терапии, непереносимости b2-агонистов, а также у пациентов, предпочитающих прием препаратов внутрь (при отсутствии ГЭРБ).

Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяют ингаляционные b2-агонисты короткого действия. При возникновении нежелательных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и т.д.) можно уменьшить их дозу за счет комбинации с антихолинергическими препаратами, которые признаются в качестве альтернативных бронхолитиков для купирования приступов удушья у пожилых. В период обострения бронхиальной астмы пожилых пациентов предпочтительнее переводить на применение бронхоспазмолитиков через небулайзер.

Терапия бронхиальной астмы у пожилых должна быть рациональной (минимизация количества препаратов без снижения эффективности лечения) и максимально щадящей (исключение препаратов, которые могут оказать негативное влияние на течение бронхиальной астмы) с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих дополнительных лекарственных средств. Общие принципы ведения пожилых, страдающих БА, представлены в табл. 3.

При назначении пожилым топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГК имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность. Успех лечения в основном определяют следование больного рекомендациям врача, оптимальный путь доставки лекарственного средства (ингалятор, спейсер) и техника выполнения ингаляции, которая должна быть удобной и необременительной для больного.

Количество больных, строго выполняющих рекомендации врача, колеблется в широких пределах (от 20 до 73%). При использовании обычных дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) примерно 50% больных (среди пожилых - еще больше) не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора создает условия, при которых ИГКС используются в неконтролируемых, чаще субоптимальных дозах, вызывая системные побочные эффекты, связанные преимущественно с увеличением ротоглоточной фракции препарата, а также повышает стоимость лечения.

Известно, что объем респирабельной фракции имеет значение как в эффективности, так и в безопасности лечения; в свою очередь распределение препарата в дыхательных путях в значительной степени зависит от устройства для ингаляции. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание®), не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора. В исследовании J. Lenney и соавт. было продемонстрировано, что 91% больных правильно выполняют технику ингаляции с помощью ДАИ, активируемого вдохом Легкое Дыхание® .

Безусловно, простая для больного техника ингаляции с помощью активируемого вдохом ДАИ Легкое Дыхание® способствует повышению взаимопонимания между врачом и пациентом, выполнению рекомендаций врача по режиму лечения и как следствие - более эффективному лечению больных бронхиальной астмой, особенно пожилого возраста. Скорость вдоха при использовании ДАИ, активируемого вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание® или Саламол Эко Легкое Дыхание®), может быть минимальной (10 - 25 л/мин), что даже при тяжелом течении бронхиальной астмы под силу большинству больных и обеспечивает доставку лекарственного препарата в дыхательные пути, значительно повышая качество ингаляционной терапии.

Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения бронхиальной астмы являются ГКС, и большинству больных показано многолетнее их применение. Частота осложнений длительной терапии ГКС (табл. 4) в последние годы уменьшается в связи с преимущественно ингаляционным способом их введения. Вместе с тем количество пожилых больных бронхиальной астмой в нашей стране, длительно получающих ГКС системно, еще достаточно велико. Особенно актуальной в этой связи становится проблема остеопороза - стероидиндуцированного в комбинации с сенильным. Своевременный перевод больных на терапию ИГКС, динамическое наблюдение за состоянием костной ткани (денситометрия), медикаментозная профилактика и лечение остеопороза в значительной степени улучшают качество жизни больных.

Наиболее частой в пожилом возрасте является патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и АГ. Врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи довольно часто вынуждены решать вопрос, как лечить эти состояния у больных бронхиальной астмой. Трудности при сочетанной патологии обусловлены возрастающим риском ятрогенного воздействия. Актуальность проблемы подчеркивается тем, что определенные препараты, назначаемые по поводу ИБС и АГ, нежелательны или противопоказаны больным бронхиальной астмой. И наоборот, препараты для лечения бронхиальной астмы могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. В литературе приводятся противоречивые данные о воздействии b2-агонистов на миокард при изолированной ХОБЛ, а также при сочетании ее с ИБС . На практике предпочтение отдается препаратам с наибольшей селективностью, в частности альбутеролу (Саламол Эко Легкое Дыхание®, вентолин и др.).

По мнению большинства исследователей, селективность b2-агонистов носит дозозависимый характер. При увеличении дозы препарата стимулируются и b1-рецепторы сердца. Это, в свою очередь, сопровождается увеличением силы и частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема. Вместе с тем b2-агонисты признаются наиболее мощными бронхоспазмолитиками, важнейшими препаратами для лечения ХОБЛ; при правильном режиме дозирования они не вызывают аритмогенный эффект и не усугубляют уже имеющиеся нарушения сердечного ритма.

Определенная группа лекарственных препаратов может индуцировать кашель у больных, не страдающих ХОБЛ, или вызвать обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ. Речь идет о препаратах, которые наиболее часто используются именно у пожилых пациентов. В лечении ИБС, АГ, сердечной недостаточности успешно применяются b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.

B-Адреноблокаторы в последние годы занимают лидирующее положение в лечении АГ. Однако вследствие блокады b2-адренорецепторов высока вероятность появления побочного эффекта в виде бронхоспазма, что может представлять непосредственную угрозу жизни, особенно при уже имеющемся синдроме бронхообструкции, в том числе у больных бронхиальной астмой. При назначении кардиоселективных b-адреноблокаторов - таких, как бетопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, вероятность возникновения столь грозного побочного эффекта значительно ниже . Однако и препараты этой подгруппы лучше не назначать при отсутствии специальных показаний (непереносимость или неэффективность других средств).

Одним из часто встречающихся (до 30%) побочных эффектов при лечении ингибиторами АПФ является упорный сухой кашель, возникающий в разные (!) периоды от начала лечения . Механизм развития кашля связывают с воздействием препаратов этой группы на синтез простагландинов, в результате чего повышается активность брадикининовой системы . Как правило, после отмены ингибиторов АПФ кашель исчезает. Эти препараты не противопоказаны больным бронхиальной астмой, однако примерно у 4% пациентов они могут вызвать обострение болезни . Необходимы тщательное наблюдение при приеме препаратов этой группы и их отмена в случае появления или усиления кашля. У некоторых больных кашель возникает в ответ не на все препараты этой группы, поэтому в ряде случаев возможна замена одного препарата другим из той же группы. В последние годы появилось новое поколение антигипертензивных препаратов - антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые лишены подобного побочного эффекта .

Следует иметь в виду, что непереносимость b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ может проявиться у длительно принимавших их больных, во время или вскоре после острого респираторного заболевания, пневмонии.

В настоящее время из 7 групп антигипертензивных средств (b-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, b-адреноблокаторы, центральные симпотолитики) для лечения АГ у пожилых пациентов с бронхиальной астмой препаратами 1-го ряда признаны антагонисты кальция.

У большинства людей пожилого и преклонного возраста имеются болезни опорно-двигательного аппарата, при которых ведущими становятся артралгии, а основным средством лечения - НПВП. У больных с аспириновой астмой эти препараты могут привести к тяжелейшему обострению болезни, вплоть до смертельного исхода. Во всех других случаях при назначении этих препаратов больным необходимо тщательное наблюдение.

Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных бронхиальной астмой предполагает:

1. исключение некоторых препаратов (неселективных b-адреноблокаторов);
2. тщательное наблюдение за переносимостью всех препаратов, особенно селективных b-адреноблокаторов (в случае особых показаний к их назначению), ингибиторов АПФ, НПВП;
3. последовательное включение препаратов в схему лечения при показаниях к комбинированной терапии.

Таким образом, ведение пожилых больных с бронхиальной астмой предполагает знание врачом широкого круга дисциплин внутренней медицины, а лечение требует комплексного подхода с учетом всех сопутствующих заболеваний.

Литература

1. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1996. - № 1. - С.4-11.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы // Под ред. Чучалина А.Г. - М.: Атмосфера. - 2002. - 160 с.
3. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я. Кашель при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Практикующий врач. - 1997. - № 11(4). - С. 12.
4. Матвеева С.А. Хронический бронхит и ИБС у лиц пожилого возраста // Материалы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - 1994. - С. 1084.
5. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // РМЖ. - 2001. - Т. 9. - № 15 (134). - С.615-621.
6. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И. Ранняя диагностика ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Тер. архив. - 1999. - № 9. - С. 52-56.
7. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Распопина Н.А. Дифференциальная диагностика обструкции внелегочных воздухоносных путей // РМЖ. - 1999. - № 5. - С.13-17.
8. Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И., Пронина В.П. Особенности клиники и диагностики ИБС у пожилых, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких // Сб. тезисов Московской региональной научно-практической конференции Актуальные вопросы геронтологии и гериартрии. - 1999. - С.54-56.
9. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма // РМЖ. - 2000. - Том 8. - №12 (113). - С. 482-486.
10. Сoulter D.M., Edwarls I. R. Cough associated with captopril and enalapril //Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - Р.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Effekt of intradermal bradykinin after inhibition of angiotensin- converting enzyme // Brit. Med.J. - 1987. - Vol. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Effekt of nebulised salbutamol on cardiac arrhythmias in subjects with sever chronicairflow obstruction - a controlled study. // Am. Rev. of Respir. Dis. - 1990. - Vol. 141. - № 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et аl. COPD in the elderly. A reversible cause of functional impairment // Chest. - 1995. - Vol. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient preference of seven inhalation devices // Resp. Med. - 2000; 94: 496-500.
16. Sears M.R.,Taylor D.R.., Print C.G., et all. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchifl asthma // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Persistent dry cough with enalapril: incidense depends on method // J. Human Hypertens. - 1990. - Vol.4. - P. 517-520.

Бронхиальная астма у пожилых людей стала в последнее время весьма распространенным явлением. Согласно статистическим данным на сегодняшний день особы пожилого возраста составляют свыше 44-х процентов от общего числа пациентов, страдающих таким заболеванием. Каковы же причины и особенности течения бронхиальной астмы у представителей старшей возрастной категории?

Что такое бронхиальная астма?

Бронхиальная астма представляет собой болезнь, поражающую дыхательную систему с сопутствующим сужением дыхательных путей вследствие перманентного воспалительного процесса. Для данной патологии характерны периодические приступы удушья, гиперчувствительность к разному роду внешних факторов — раздражителям. В запущенной форме и при сложном затяжном течении бронхиальная астма может не только привести к ряду последствий и осложнений, но и даже стать причиной летального исхода. Особой опасности подвержены люди в возрасте старше шестидесяти лет.

Вернуться к оглавлению

Причины патологии

Астма у пожилых людей возникает, в первую очередь, в результате функциональных изменений в органах дыхательной системы, что является неизбежным спутником процесса старения организма. Нарушения проявляются в виде изменения костно-мышечного каркаса грудины, кроме того — понижением степени кашлевого рефлекса, вследствие чего дыхательные пути утрачивают способность к самоочищению, что и приводит к развитию бронхиальной астмы.

Кроме того, специалисты выделяют ряд причин, способствующих возникновению рассматриваемой патологии у лиц старшей возрастной категории. К ним относятся следующие факторы:

Воспалительные процессы дыхательной системы.
Пневмония.
Бронхит в хронической форме.
Нарушения в работе сердечнососудистой системы.
Бронхолит.
Васкулит системный.
Обструктивное заболевание легких в хронической форме.
Частые и продолжительные острые респираторные заболевания.
Длительный и бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов.

Вернуться к оглавлению

Основные признаки заболевания

Для бронхиальной астмы характерны следующие симптомы:

Затрудненное дыхание, сопровождающееся специфическим свистом.
Развитие одышки.
Дискомфорт и чувство тяжести в области грудной клетки.
Приступы удушья.
Перманентный длительный кашель, не поддающийся лечению традиционными способами.

Помимо вышеперечисленных общих симптомов бронхиальная астма у людей преклонного возраста сопровождается рядом дополнительных, специфических признаков:

Преимущественно заболевание имеет аллергический или же воспалительный характер.
Увеличение степени проявления симптоматики в случае физических нагрузок.
Свистящий кашель.
Выделения светлого цвета и слизистого характера.
Сопутствующее развитие сердечной недостаточности.
Возникновение легочных патологий.
Гипоксия.
Учащенное дыхание.
Тахикардия.

Следует подчеркнуть, что приступы удушья у человека пожилого возраста имеют тенденцию возникать в ночные часы или же утром, сразу после пробуждения. При этом пациент в большинстве случаев сидит, опершись на руки, подав корпус вперед. Частота дыхания и сердцебиения в значительной степени повышается. Приступ бронхиальной астмы начинается с мучительного сухого кашля, а на завершающем его этапе наблюдается выделение мокроты.

Бронхиальная астма представляет собой серьезную опасность для лиц преклонного возраста. При отсутствии грамотного и своевременного лечения высока вероятность развития необратимых последствий. Поэтому при обнаружении признаков данного заболевания следует незамедлительно обратиться за врачебной консультацией и пройти необходимое обследование.

Вернуться к оглавлению

В чем опасность патологии?

Бронхиальная астма сама по себе является тяжелой патологией дыхательной системы, а в случае с пациентами старшего поколения ситуация усугубляется общей ослабленностью организма, его повышенной уязвимостью, кроме того, нарушениями в работе иммунной системы. При этом наблюдается развитие следующих сопутствующих заболеваний:

Сердечная недостаточность острой формы.
Эмфизема легочная.
Развитие дыхательной недостаточности.
Ателектаз.
Появление так называемого легочного сердца в хронической форме.
Пневмоторакс.
Развитие астматического статуса.

Бронхиальная астма в пожилом возрасте протекает в тяжелой форме и с трудом поддается лечению. При этом наблюдается стремительное ухудшение общего состояния пациента, кроме того, развитие многочисленных осложнений и частые рецидивы.

Вернуться к оглавлению

Способы диагностики

Наличие бронхиальной астмы выявляется при помощи детального анализа симптоматики, результатов анамнеза и изучения общей клинической картины. Однако, это лишь только начальный этап. Дело в том, что диагностика рассматриваемой патологии у пациентов старшей возрастной группы является достаточно затруднительным процессом. Это связано с наличием многочисленных нарушений в функционировании различных органов и систем, вызванных старением организма.

Людям преклонного возраста чрезвычайно сложно проходить диагностические тесты спирометрии, а также икфлоуметрии. Поэтому во избежание врачебной ошибки, пациенту назначается ряд исследовательских процедур. К наиболее распространенным из них принято относить:

Тестовое исследование скорости выдоха и объема форсированного выдоха.
Цитологический анализ выделений мокротного характера.
Общий и развернутый анализ крови на выявление эозинофилии.
Рентгенологическое исследование органов дыхания.
Проведение бронхоскопии.
Взятие аллергических проб на определение природы заболевания
Пикфлоуметрное исследование для определения текущего состояния бронхов
Рентгенография.

Следует отметить, что грамотная и своевременная диагностика во многом облегчит и ускорит последующий лечебный процесс, а также послужит профилактикой развития тяжелых осложнений и сопутствующих заболеваний.

Исследования показывают, что пожилые люди, страдающие астмой, часто сталкиваются с серьезной опасностью для здоровья. Почему так происходит?

Астма представляет особую опасность не только для детей. Люди старше 65 лет, заболевшие астмой, также часто сталкиваются с трудной битвой за здоровье.

Заведующая кафедрой факультетской терапии и эндокринологии ДГМА, д.м.н., профессор Татьяна Перцева: « Количество пациентов бронхиальной астмой в мире, к сожалению, растет. Сегодня насчитывается более 300 миллионов больных. Заболевание наиболее распространено у детей. Наблюдается также рост заболеваемости астмой среди пациентов в возрасте 65-75 лет, на что ранее не обращали внимания. Увеличивается также число пожилых пациентов, которые умирают от бронхиальной астмы».

Одной из причин вызывающих особые сложности, является то, что астма часто неправильно диагностируется среди взрослых. Когда у пожилого человека начинается одышка, многие часто относят такой симптом на счет возраста, или могут даже заподозрить отклонения со стороны сердца, но не астму.

Врач-терапевт высшей категории, гастроэнтеролог Медицинской сети «Добробут» : «В пожилом возрасте "накапливается" множество проблем со здоровьем, что негативно сказывается на течении бронхиальной астмы. В первую очередь - это заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертония, аритмии, стенокардия и т.д.), а также пищеварительного тракта и др. Кроме того, многолетний стаж самой астмы тоже усугубляет её течение: приходится чаще корригировать дозы препаратов, чаще прибегать к помощи специалистов: терапевтов, пульмонологов, кардиологов».

Причины псевдоастматического синдрома

Хроническая обструктивная болезнь легких

Сердечная недостаточность

Пневмония

Системные васкулиты с легочным синдромом

Осложнения после лекарственной терапии

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Старение - неминуемый процесс, в ходе которого начинают развиваться функциональные ограничения резервов всех систем и органов, в том числе и дыхательного аппарата. С возрастом происходят изменения в костно-мышечном каркасе грудной клетки, воздухоносных путях. Снижается кашлевый рефлекс, что приводит к нарушению самоочищения дыхательных путей. Все эти и многие другие изменения создают благоприятные предпосылки к развитию хронического процесса бронхолегочной системы.

Течение большинства случаев астмы в пожилом возрасте при отсутствии своевременно начатого правильного лечения характеризуется быстрым ухудшением состояния, и частым развитием осложнений.

Установление диагноза

Для того чтобы установиться диагноз «бронхиальная астма» у пожилых пациентов, врач должен обратить особое внимание на такие симптомы, как:

Приступы удушья

Постоянный кашель

Свистящее дыхание

Чувство стеснения в груди

Врач должен расспросить больного, добившись максимально полного описания симптоматики и выяснить возможные причины запуска процесса развития заболевания. Очень часто у пожилых людей астма развивается после перенесенной острой респираторной инфекции, бронхите или пневмонии.

При диагностике астмы в пожилом возрасте значение имеют показатели скорости выдоха и прироста объема форсированного выдоха. Следует, учитывать, что пожилым людям не всегда удается правильно выполнить подобный тест с первого раза, и могут потребоваться повторные попытки.до

Для подтверждения диагноза в некоторых случаях используют цитологический анализ спонтанно выделяемой или индуцированной ингаляциями гипертонического раствора мокроты. Аллергологическое обследование также представляет важность для оценки роли экзогенных аллергенов в развитии астмы.

Лечение бронхиальной астмы

В любом возрасте, при наличии повторяющихся эпизодов ощущения затрудненного дыхания, хрипов и стеснения в груди, следует проконсультироваться со своим врачом. Особенно это важно в пожилом возрасте. Основной целью лечения астмы в пожилом возрасте является контроль симптомов, поддержание нормальных показателей функции легких, предупреждение побочных эффектов от лекарственных препаратов и обострений.

Способ лечения зависит от тяжести заболевания. Важно, чтобы пациенты пожилого возраста получали ежегодные вакцины против гриппа, так как они входят в группу повышенного риска по факторам возраста и наличия астмы. Терапия должна быть рациональной и максимально щадящей с учетом уже имеющихся у пациента заболеваний, что, как правило, требует применения дополнительных лекарственных препаратов.

Иммунотерапия у пожилых людей эффективна только на ранних стадиях заболевания и иногда имеет ряд противопоказаний, вероятность возникновения которых увеличивается с возрастом.

Большинству больных бронхиальной астмой показана комплексная терапия, включающая бронхоспазмолитические и противовоспалительные средства. Для долговременного контроля заболевания применяются ингаляционные агонисты bb2-адренорецепторов пролонгированного действия. Для устранения или предупреждения одышки, удушья и кашля применяют ингаляционные b2-агонисты короткого действия.

Важно понимать, что астма - не приговор и правильная и своевременная терапия заболевания позволяет достичь его хорошего контроля и минимальной выраженности проявлений симптомов более чем у 70 % пациентов.

В последние годы заболеваемость такой болезнью, как бронхиальная астма у пожилых людей резко возросла. Это можно связать с тремя основными факторами. Во-первых, возросла аллергическая реактивность. Во-вторых, в связи с развитием химической промышленности, загрязнением окружающей среды и другими обстоятельствами увеличивается контакт с аллергенами. В-третьих, учащаются хронические болезни дыхательных путей, создающие предпосылки к развитию бронхиальной астмы. Изменилась также возрастная структура заболевания. В настоящее время лица пожилого и старческого возраста составляют 44% от общего числа больных этим заболеванием.

Чем вызывается бронхиальная астма у пожилых людей?

В пожилом и старческом возрасте встречается преимущественно инфекционно-аллергическая форма заболевания. Бронхиальная астма у пожилых людей возникает чаще в результате воспалительных заболеваний органов дыхания (хроническая пневмония, хронический бронхит и т. д.). Из этого инфекционного очага организм сенсибилизируется продуктами распада собственных тканей, бактериями и токсинами. Бронхиальная астма у пожилых людей может начинаться одновременно с воспалительным процессом в легких, чаще с бронхитом, бронхиолитом, пневмонией.

Как проявляется бронхиальная астма у пожилых людей?

В большинстве случаев бронхиальная астма у пожилых людей имеет хроническое течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающейся при физической нагрузке (что обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких). Периодические обострения проявляются возникновением приступов удушья. Отмечается кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты Чаще всего в возникновении приступов удушья и обострения заболевания доминирующую роль играют инфекционно-воспалительные процессы в органах дыхания {острые респираторно-вирусные инфекции, обострения хронического бронхита).

Приступ бронхиальной астмы обычно начинается ночью или рано утром. Это связано, прежде всего, с накоплением в бронхах во время сна секрета, который раздражает слизистую оболочку, рецепторы и приводит к возникновению приступа. Определенную роль при этом играет повышение тонуса блуждающего нерва. Кроме бронхоспазма, который является главным функциональным нарушением при астме в любом возрасте, у пожилых и старых людей ее течение осложняется возрастной эмфиземой легких. Вследствие этого, к легочной недостаточности в дальнейшем быстро присоединяется сердечная.

Один раз возникшая в молодом возрасте она может сохраниться и у пожилых людей. При этом приступы отличаются менее острым течением. В связи с давностью заболевания наблюдаются выраженные изменения легких (обструктивная эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз) и сердечно-сосудистой системы (cor pulmonale - легочное сердце).

Во время острого приступа у больного наблюдается свистящее дыхание, одышка, кашель и цианоз. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь на руки. Все мышцы, участвующие в акте дыхания, напряжены. В отличие от людей молодого возраста во время приступа наблюдается учащенное дыхание, обусловленное выраженной гипоксией. При перкуссии обнаруживается коробочный звук, выслушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы. В начале приступа кашель сухой, часто мучительный. После окончания приступа с кашлем выделяется в небольшом количестве вязкая слизистая мокрота. Реакция на бронходилататоры (например, теофиллин, изадрин) во время приступа у людей старшей возрастной группы замедленная, неполная.

Тоны сердца глухие, отмечается тахикардия. На высоте приступа может возникнуть острая сердечная недостаточность вследствие рефлекторното спазма коронарных сосудов, повышения давления в системе легочной артерии, сниженной сократительной способности миокарда, а также в связи с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз).

Как лечится бронхиальная астма у пожилых людей?

Для снятия бронхоспазма как во время приступа, так и в межприступном периоде заслуживают внимания пурины (эуфиллин, диафиллин, дипрофилпин и др.), которые можно вводить не только парентерально, но и в виде аэрозолей. Преимущество назначения этих препаратов перед адреналином состоит в том, что их введение не противопоказано при гипертонической болезни, сердечной астме, ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга. К тому же эуфиллин и другие препараты из этой группы улучшают коронарное, почечное кровообращение. Все это и обусловливает широкое их применение в гериатрической практике.

Несмотря на то, что адреналин обычно обеспечивает быстрое снятие бронхоспазма и, тем самым, купирование приступа, назначать его пожилым и старым людям необходимо осторожно в связи с их повышенной чувствительностью к гормональным препаратам. Прибегнуть к подкожному или внутримышечному введению адреналина можно лишь в том случае, если приступ не удается купировать никакими лекарственными средствами. Доза препарата не должна превышать 0,2-0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение адреналина можно повторить в той же дозе лишь через 4 ч. Назначение эфедрина обеспечивает менее быстрый, но более продолжительный эффект. Следует учесть, что эфедрин противопоказан при аденоме предстательной железы.

Бронхолитическим свойством обладают препараты изопропилнорадреналина (изадрин, орципреналина сульфат, новодрин и др.).

При применении в аэрозолях трипсина, химотрипсина и других средств для улучшения отхождения мокроты, возможны аллергические реакции, связанные, главным образом, с всасыванием продуктов протеолиза. Перед их введением и в процессе терапии следует назначать противогистаминные препараты. Для улучшения проходимости бронхов применяют бронхолитические средства.

Препаратами выбора являются холинолитики. При непереносимости адреномиметиков (изадрина, эфедрина), обильном отделении мокроты и сочетании с ИБС, протекающей с брадикардией, нарушением атриовентрикулярной проводимости, назначаются холинолитики (атровент, тровентол, трувент, беродуал).

В комплексную терапию при бронхиальной астме включают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин, диазолин, тавегил и др.).

У некоторых больных благоприятное действие оказывает новокаин: внутривенно 5-10 мл 0,25-0,5% раствора или внутримышечно 5 мл 2% раствора. Для купирования приступа с успехом может быть использована односторонняя новокаиновая вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Двусторонняя блокада нe рекомендуется, так как она часто вызывает у таких больных побочные явления (нарушение мозгового кровообращения, дыхания и др.).

Ганглиоблокаторы лицам пожилого возраста не рекомендуются в связи с возникновением гипотензивной реакции.

Если бронхиальная астма у пожилых людей сочетается со стенокардией показана ингаляция закиси азота (70-75%) с кислородом (25-30%)-со скоростью введения 8-12 л/мин.

Наряду с бронхолитическими средствами при приступе необходимо всегда применять сердечно-сосудистые препараты, так как приступ может быстро вывести из состояния относительной компенсации сердечно-сосудистую систему пожилого человека.

Гормональная терапия (кортизон, гидрокортизон и их производные) дает хороший эффект, купируя острый приступ и предупреждая его. Однако вводить глюкокортикостероиды в пожилом и старческом возрасте следует в дозах, в 2-3 раза меньших по сравнению с применяемыми для молодых людей. При лечении важно установить минимально эффективную дозу. Гормональная терапия дольше 3 недель нежелательна из-за возможности побочных явлений. Применение глюкокортикостероидов отнюдь не исключает одновременного назначения бронхолитических средств, которые, в ряде случаев, позволяют снизить. дозу гормональных препаратов. При вторичной инфекции, показаны, наряду с кортикостероидами, антибиотики. При лечении даже малыми дозами кортикостероидов у пожилых людей часто наблюдаются побочные явления. В связи с этим глюкокортикостероиды применяют лишь при следующих состояниях:

тяжелое течение, не подающееся лечению другими средствами;
астматическое состояние;
резкое ухудшение состояния больного на фоне интеркуррентного заболевания.

Весьма перспективно введение глюкокортикостероидов в виде аэрозолей, так как при меньшей дозе препарата достигается клинический эффект и тем самым уменьшается частота побочных явлений. Дня купирования острого приступа гормональные препараты можно вводить и внутривенно.

Широкое применение при бронхиальной астме нашел кромолин-натрий (интал). Он тормозит дегрануляцию лаброцитов (тучных клеток) и задерживает высвобождение из них медиаторных веществ (брадикинина, гистамина, и, так называемой, медленно реагируют субстанции), способствующих бронхоспазму и воспалению. Препарат оказывает предупреждающее действие до развития астматического приступа. Интал применяют в ингаляциях по 0,02 г 4 раза в сутки. После улучшения состояния количество ингаляций уменьшают, подбирая поддерживающую дозу. Эффект наступает через 2-4 недели. Лечение должна быть длительным.

При бронхиальной астме в случае выяснения аллергена, ответственного за заболевание, его необходим мо по возможности исключить и провести специфическую десенсибилизацию к этому веществу. Больные пожилого возраста менее чувствительны к аллергенам, поэтому правильная их идентификация встречает большие затруднения. Кроме того, они поливалентно сенсибилизированы.

При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики.

Для очень беспокойных больных возможно применение транквилизаторов (триоксазин), производных бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам), карбоминовых эфиров пропандиола (мепробамат, изопротан), производных дифенилметана (аминил, метамизил).

В качестве отхаркивающих и секретолитических средств чаще всего используют бромгексин, ацетилцистеин и физиотерапию.

Назначение горчичников, горячих ножных ванн приносит известный эффект при остром приступе. Бронхиальная астма у пожилых людей должна лечится также с помощью лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. Тип и объем физических упражнений определяются индивидуально.

академик РАМН Н.Р. Палеев, профессор Н.К. Черейская
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ), Москва

Атопия не является определяющей в возникновении бронхиальной астмы у пожилых. Вместе с тем следует уточнить сведения обо всех сопутствующих заболеваниях аллергического и неаллергического генеза — таких, как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы различной локализации, наличие бронхиальной астмы у родственников.

В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует рассматривать ГЭРБ, особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, сцеплено с возрастом. При подозрении на связь кашля и бронхоспазма с рефлюкс-эзофагитом показаны эндоскопическое исследование, а также проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода параллельно с мониторированием бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии. Адекватное лечение ГЭРБ может привести к полному регрессу или значительному уменьшению всех ее проявлений, включая и бронхолегочные.

Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных бронхиальной астмой предполагает:

Литература

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью