Избежать осложнений во время родов. Осложнения при родах, осложнения во время схваток. Ребенок не переносит роды

Лекция №1 по акушерству. 6 курс.

ТЕМА: ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ И ГРУППЫ РИСКА ПО ОСЛОЖНЕННОМУ ТЕЧЕНИЮ РОДОВ.

Готовность организма к родам определяется наличием родовой доминанты и биологическим созреванием нервно-мышечного аппарата матки. К концу беременности:

повышается синтез биологически активных веществ - окситоцина, серотонина, простогландинов, ацетилхолина, кининов, катехоламинов;

снижается порог чувствительности к этим веществам,

увеличивается секреция эстрогенов

Увеличение синтеза эстрогенов способствует превращению арахидоновой кислоты в простогландины, которые имеют важнейшее значение в развязывании родовой деятельности. В миометрии происходят значительные биохимические изменения, которые способствуют изменению морфофункциональных клеточных изменений в миометрии и в шейке матки.

Для исхода родов важнейшее значение имеют:

соматическое здоровье матери и отца

степень подготовки шейки матки

имеют значение - течение беременности, изменение течения экстрагенитальной патологии на фоне беременности

анатомическое строение таза

размеры плода

характер родовой деятельности

Экстрагенитальная патология в настоящее время встречается у 50-70% всех беременных женщин, то есть имеет огромное значение повышение экстрагенитальной патологии у беременных. На первом месте среди экстрагенитальной патологии стоят заболевания почек, затем сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца).

Осложнения беременности встречаются очень часто:

на первом месте среди серьезных осложнений, которые влияют на исход родов являются гестозы беременности, различной степени тяжести. По данным родильного дома №18 осложнения беременности в виде гестозов встречаются у 60-65% беременных. Тяжелые формы гестозы (тяжелая преэклампсия) - у 10% всех беременных из числа осложненных гестозом. Таким образом группу риска по осложненному течению родов составят беременные женщины с экстрагенитальной патологией

на втором месте - анемия беременности

не третьем месте - инфекционные процессы, которые приводят к определенным осложнениям во время беременности (синдром задержки развития внутриутробного плода, преждевременные роды и др.).

Вторую группу риска по осложненному течению родов составят беременные женщины с осложненным течением беременности.

Важное значение придается состоянию шейки матки, то есть как фактору, отражающему биологическую готовность родовых путей к родам.

Основные признаки готовности организма к родам:

зрелость шейки матки к родам

критерии зрелости шейки матки:

Длина шейки матки должна составлять до 1.5 - 2 см к сроку беременности 38-39 недель, то есть уменьшение шейки матки по длине носит название укорочение. К 40 неделям может быть длиной 0.5 - 1.0 см, но шейка должна быть зрелая в 38-39 неделям.

Консистенция шейки матки: шейка должная быть мягкой

Цервикальный канал в результате укорочения шейки матки должен пропускать один поперечный палец за область внутреннего зева

Шейка матки должна располагаться по проводной оси таза, то есть располагаться в центре влагалища.

Зрелость шейки матки зависит от уровня концентрации эстрогенов в организме и от уровня простогландинов. Уровень эстрогенов постепенно повышается к началу родов и повышается чувствительность рецепторов миометрия к этим веществам, повышается выработка и чувствительность к ним простогландинов, следовательно группу риска по незрелой шейки матки (то есть по отсутствию готовности шейки матки к родам) составят те беременные, у которых нарушен гормональный баланс:

женщины гипопластического типа телосложения

женщины с нарушение менструальной функции (чаще по типу гипоменструального синдрома)

женщины, страдающие привычным невынашиванием беременности

женщины, страдающие гормональной формой бесплодия

женщины с перенесенными операциями на шейке матки в результате уже не только физиологических изменений, но и в результате анатомических изменений шейки матки (после диатермокоагуляции и диатермоэксцизии, после хирургических операций на шейке матки). В эту группу будут относится женщины с многочисленными выскабливаниями полости матки в анамнезе (так как нарушается интерорецепция эндометрия к действию половых гормонов и у таких женщины мы можем иметь незрелую шейку матки к родам).

Признаки незрелости шейки матки противоположны признакам зрелости шейки матки:

шейка матки длиной более 2 см

плотная консистенция

закрытый наружный зев и цервикальный канал

шейка матки отклонена к лону или к крестцу.

Следовательно для процесса развертывания нижнего сегмента структурным изменениям шейки матки у женщины со незрелыми родовыми путями значительно меньше, то есть больше будет трудностей в преодолении этого закрытого цервикального канала.

Следующий критерий готовности организма к родам - это цитологический контроль влагалищных мазков, которые указывают биологическую готовность к родам. Также могут быть использованы тесты функциональной диагностики. По содержанию поверхностных и промежуточных клеток, кариопикнотического, эозинофильного индекса у беременной женщины в различные сроки беременности мы можем поставить диагноз угрожающего выкидыша, угрожающих преждевременных родов, родов в срок, или запоздалых родов.

Если имеет место преобладание поверхностных клеток - от 60 до 80% - значит это срок родов. Если кариопикнотический индекс составляет около 40% и эозинофильный индекс - 20%, то мазок говорит о том, что приближается срок родов.

Следующий критерий готовности к родам - окситоциновый тест. Развертывание родовой деятельности невозможно без включения в этот очень сложный процесс как простогландинов, так и окситоцина. Чувствительность матки к окситоцину повышается только к концу беременности, а чувствительность к простогландинам имеет место в течение всей беременности, поэтому простогландины могут быть применены для вызывания позднего выкидыша или преждевременных родов. Повышение экскреции окситоцина к концу беременности и особенно во втором и третьем периоде родов. Проведение окситоцинового теста позволяет определить чувствительность матки к этому веществу. И если решается вопрос о родовозбуждении, то есть о прерывании беременности досрочно, то тогда проведение окситоцинового теста дает возможность определить будет ли хорошая родовая деятельность и будет ли реакция матки на введение окситоцина. Для проведения окситоцинового теста необходимо: раствор окситоцина (1 мл соответствует 5 ЕД действия окситоцина) 0.2 мл (1 ЕД) разводится в 100 мл 5% раствора глюкозы и внутривенно медленно вводится 3-5 мл раствора, при положительной реакции через 30-40 секунд начинается появление схваток. И появление схватки, повышенного тонуса матки, будет говорить о биологической готовности матки к родам. Окситоциновый тест является инвазивным методом контроля, поэтому не у каждой женщины он может быть применен. Противопоказания к проведению окситоцинового теста:

у беременных с гестозом, потому что окситоциновый тест может привести к отслойке нормально расположенной плаценты

двойня (многоплодие)

многоводие

крупный плод, потому что повышение внутриматочного давления может привести к преждевременному излитию окоплодных вод и создать дополнительные осложнения при ведении родов

Более спокойный, но то же инвазивным тестом является тест с хлоридом кальция - внутривенно, медленно вводится 10 мл 10% раствора хлорида (глюконата) кальция - и при положительной реакции через 2-3 минуты имеет место повышение тонуса матки.

Теоритически возможно проведение серотонинового теста по сходной с окситоциновым тестом методикой, но серотонина как правило нет. Известно, что действие серотонина очень схожо с действием окситоцина и может применяться для диагностики готовности и родостимулирующей терапии.

Течение родов подразделяется на 3 периода:

период раскрытия

период изгнания

последовый период

Начало родов знаменуется появление регулярных схваток. Регулярные схватки должны приводить к структурным изменениям шейки матки. Под структурными изменения шейки матки понимают:

укорочение шейки матки

сглаживание

раскрытие

Не всегда легко решить вопрос о регулярности схваток. Регулярные схватки чередуются через 5-8 минут и должны обязательно приводить к структурным изменениям шейки матки. Укорочение шейки - это уменьшение длины шейки матки. Укороченная шейка матки - это такая шейка матки, которая имеет цервикальный канал, ограниченный областью внутреннего и наружного зева. При сглаживании шейки матки происходит постепенное слияние внутреннего и наружного зева и перестает существовать цервикальный канал.

При укороченной шейке матки всегда имеется кайма внутреннего и наружного зева и наличие укороченной шейки матки еще не означает начала родов, только при сочетании регулярных схваток и структурных изменений матки. После сглаживания шейки матки начинается ее раскрытие. Полное раскрытие шейки матки составляет 10-12 см, означает полное отсутствие шейки матки, когда полость матки переходит во влагалищную трубку и тогда полость матки и влагалища представляет единый родовой канал. В периоде раскрытия идет укорочение шейки матки, ее сглаживание и раскрытие.

Второй период родов - с момента полного раскрытия маточного зева до изгнания плода.

Третий период - последовый период - от момента рождения плода до отделения и выделения последа.

В первом периоде родов чаще всего встречаются следующие осложнения:

преждевременное излитие окоплодных вод - самое частое осложнение - характеризуется отхождение околоплодных вод до начала схваток. Оно встречается:

при узком тазе

тазовое предлежание плода

многоплодная беременность

крупный плод

неправильные вставления головки

Связано чаще всего преждевременное излитие окоплодных вод с отсутствие пояся соприкосновения. Предлежащая часть (чаще головка) должна быть прижата к входу в малый таз начиная с 38 недели, если же имеет место недоношенный срок беременности, маловесные дети, крупный плод, неправильное вставление головки то не образуется пояся соприкосновения и следовательно нет разграничения передних и задних вод. Для того что произошел преждевременных разрыв околоплодных оболочек необходимо неправильное, резко изменяющееся внутриматочное давление. При повышении внутриматочного давления происходит разрыв плодных оболочек. Среди причин разрыва оболочек имеет место: инфицирование околоплодных оболочек, околоплодных вод, дистрофические изменения плодных оболочек (при гестозах). Преждевременное излитие околоплодных вод является серьезным осложнение родов. Имеет значение срок беременности и готовность шейки матки к родам - это два основных фактора, которые будут определять ведение родов при преждевременном излитие окоплодных вод. Если же произошло преждевременное излитие околоплодных вод и имеет место незрелая шейка матки при доношенном сроке беременности наиболее частым методом родоразрешения становится операция кесарева сечения, особенно с учетом возраста перво- или повторнородящей женщины, размера плода и размеров таза, экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, длительности безводного периода, поскольку проведение лечебных мероприятия для созревания шейки матки в столь короткий период времени - что из незрелой шейки создать зрелую шейку матки нашими медикаментами - довольно сложная процедура. При ПОВ и зрелой шейке матки проводится родовозбуждение при двухчасовом безводном периоде у первородящих женщин и допустимо четырехчасовой безводный период у повторнородящих женщин.

Родовозбуждению предшествует создание эстрагено-глюкозо-кальциевого-витаминного фона: вводится в вену 40% глюкоза в количестве 20 мл (для создания энергетического фона), глюконат (хлорид) кальция 10% 10 мл (так как ионы кальция участвуют в переводе мышечной клетки из состояния покоя в состояние возбуждения), витамины В 1 и В 6 (так как они увеличивают чувствительность клеток миометрия к окситоцину и простогландинам), эстрагены внутримышечно 10-20 ЕД (эстрадиол - 0.1% 1 мл, синестрол - 30% и 1% - 10-20 тыс ЕД).

После создания фона при зрелой шейке матки и доношенной беременности проводится родовозбуждение при отсутствии схваток:

Внутривенное введение утеротоников (окситоцин, простогландин). Предпочтительно начинать с простогландинов (простенон, энзопрост). 1 мл энзопроста (простенона) растворяется в 400 мл физиологического раствора или глюкозы и начинается внутривенное введение со скоростью 6-8-10 капель в минуту и каждые 30 минут с учетом развивающихся родовых схваток происходит увеличение частоты введения до 24, максимально 40 кап/мин. Если при 40 кап/мин нет эффекта то дальнейшее введение нецелесообразно. Введение утеротоников должно продолжаться в течение 3-4 часов с определением эффективности схваток. Оценка эффективности родовой деятельности проводится на основании:

оценки схватки (через сколько минут, сколько секунд, какой силы, какой болезненности) - субъективные признаки, объективный метод регистрации родовой деятельности - гистерография (многоканальная или одноканальная) или же с помощью радиокапсулы, которая заводится к полость матки и регистрируется на аппарате величина внутриматочного давления, которая и определяет по сути дела эффективность схваток.

NB: сильнее всего сокращается дно матки, затем тело матки, и самой маленькой сократительной способностью обладает нижний сегмент. Эта последовательность возбуждения носит название тройного нисходящего градиента.

скорость, которая определяется по состоянию шейки матки перед родами и через 3-4 часа после введения утеротоников. Скорость раскрытия маточного зева - 1 см в час для первородящих, 1.5-2 см для повторнородящих.

продвижение плода по родовому каналу - начинается при раскрытии маточного зева от 8 см и предлежащая часть при физиологическом течении родов должна находится на тазовом дне при полном раскрытии маточного зева.

Таким образом, при ПОВ, если нет эффекта от проведенного родовозбуждения в течение 4 часов внутривенного капельного введения окситоцина, то решается вопрос об оперативном родоразрешении. Если же внутривенное введение утеротоников оказывает хороший эффект, то роды могут быть закончены через естественные родовые пути. При незрелых родовых путях и ПОВ вопрос может быть сразу решен в сторону оперативного родоразрешения или после внутривенного введения утеротоников, с глюкозо-кальциево-витаминным фоном.

Аномалии родовой деятельности:

на первом месте стоит слабость родовой деятельности. При слабости родовой деятельности схватки слабые, редкие, короткие, и скорость раскрытия маточного зева меньше чем 1 см в час (а для повторнородящих меньше 1.5-2 см в час). Сглаживание шейки матки и ее раскрытие происходит в медленном темпе и поэтому будет требоваться лечебные мероприятия как только диагноз слабость родовой деятельности будет установлен. В настоящее время не рекомендуется схемы родостимулирующей терапии по Штейну-Курдиновскому 9 с применением перорально хинина и внутримышечного введения окситоцина), что связано с тем что эффективность перорального применения хинина с последующим введением окситоцина очень мала и малорегулируема. Поэтому в настоящее время применяется только схема внутривенного введения окситоцина или простогландинов с возможным сочетанием (2 часа вводится энзопрост или простенон, затем добавляется ампула окситоцина и в течение 3-4 часов проводится введение утеротоников с оценкой родостимулирующей терапии, поэтому обязательно лечение слабости родовой деятельности своевременно. Диагноз слабых схваток должен быть поставлен не позднее чем, через 3 часа от начала схваток и лечение должно начинаться сразу с активных препаратов.

NB! Родовозбуждение - это лечебные мероприятия при отсутствии схваток. Родостимулирующая терапия - при наличии слабых схваток.

Патологический прелиминарный период. ППЛ характеризуется наличием нерегулярных схваток, часто очень болезненными, которые не приводят к структурным изменениям шейки матки. Эти схватки приводят к утомлению роженицы, хронической внутриутробной гипоксии плода. Очень часто при ППЛ имеет место ПОВ при наличии незрелой шейки матки, потому что колебания внутриматочного давления при недостаточно зрелых родовых путях и приводит к вскрытию оболочек. Тактика при ППЛ заключается принципиально в следующем - необходимо снять схватки, так как это дискоординированные схватки, при которых не налажен тройной нисходящий градиент, при которых чаще всего имеет место повышенный базальный тонус матки, и тонус нижнего сегмента, который препятствует сглаживанию и раскрытию шейки матки, поэтому в комплекс мероприятий при ППЛ входят снятие болевого синдрома, снятие патологического возбуждения матки, применение седативных препаратов (седуксена), анальгетиков (промедола), предоставления медикаментозного сна (седуксен, промедол, оксибутират натрия). Очень важным является применение бета-адреномиметиков с обязательным внутривенным введением. Если же применяемые средства снимают ППЛ, дальше развивается регулярная родовая деятельность и роды текут в обычном темпе. Если же мы не справляемся с ППЛ и имеет место ПОВ, то вопрос очень часто решается в пользу кесарева сечения, поскольку при повышенной возбудимости матки применение утеротоников не приводит к хорошим результатам, а приводит к ПОНРП, усугублению внутриутробной гипоксии плода.

Очень часто ППЛ переходит в дискоординированную родовую деятельность, которая отличается от ППЛ тем, что она является аномалией схваток родового процесса. Дискоординированная родовая деятельность всегда имеет место при сглаженной шейке матки и при раскрытии шейки матки на различное количество см (1-2, 4-5 , до 7 см). После 7 см дискоординированная родовая деятельность не страшна. Схватки характеризуются различной продолжительностью, с различными интервалами (через 4, 3, 6 минут), но регулярные, очень болезненные. Раскрытие шейки матки продолжается но в очень замедленном темпе, при пальпации (или кардиомониторном контроле с регистрацией схваток) мы видим, что имеет место различная степень выраженности базального тонуса (всегда повышен) и имеет место разная активность сокращений дна, тела и нижнего сегмента матки с преобладанием сокращения нижнего сегмента. Шейка матки при влагалищном исследовании: ригидная, плотная, плохорастяжимая. Лечебные воздействия: медикаментозный сон, введение седативных препаратов, широкое применение бета-адреномиметиков, которые после снятия дискоординированных схваток должны сочетания с введение утеротоников, так как бета-адреномиметики не только регулируют, но и ослабляют родовую деятельность. В отличие от ППЛ при дискоординированной родовой деятельности широкое применение нашла длительная перидуральная или спиномозговая анестезия, которая обеспечивает снижение базального тонуса матки, обеспечивает безболезненные схватки, более спокойное поведение роженицы, и очень хорошо регулирует маточно-плацентарный кровоток (поэтому симптомы внутриутробной гипоксии плода будут ликвидированы или уменьшены). При ППЛ мы не имеем права назначать перидуральную анестезию, потому что она будет не эффективной.

Гипоксия плода. Имеет значение тот фон, с которым женщина вступает в роды (гестоз, анемия, внутриутробные инфекции, многоводие, многоплодие, выпадение мелких частей плода (встречаются при тазовом предлежании, узком тазе, неправильных вставлениях головки) - создают все предпосылки для хронической внутриутробной гипоксии плода). В родах гипоксия усугубляется так как все осложнения беременности в родах усугубляются, так как схватки всегда приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, особенно при аномалиях родовой деятельности. Поэтому в родах всегда необходимо следить за состоянием внутриутробного плода, которое определяется по основным критериям:

частота сердцебиения плода (нарастание частоты на фоне схватки, с урежением после схватки и быстрой нормализацией частота). Гипоксию плода ставят на основании урежения частоты сердцебиения плода ниже 100 уд/мин или учащения более 160 уд/мин, или с появлением децелерации (урежеие частоты после схватки и невыравниванием через 1-2 минуты).

появление мекония в околоплодных водах

объективный критерий - определение рН крови плода, взятой из головки или тазового конца, или на основании определения рН околоплодных вод.

Терапия гипоксии плода в родах определяется на основании очень тщательного контроля за сердцебиением плода (через 15-20 минут при физиологическом течении родов, и чаще при гипоксии) и проводятся лечебные мероприятия в соответствии с причиной которая вызывает эту гипоксию (в родах необходимо продолжать лечение гестоза, введение спазмолитиков, глюкозы с аскорбиновой кислотой, кислородотерапия, применение бета-адреномиметиков и перидуральной анестезии при наличии аномалии родовой деятельности, препараты улучшающие реологические свойства крови - трентал, курантил; пирацетам). Все это вводится в период раскрытия, тщательно следят за состоянием внутриутробного плода и при нарастании симптомов гипоксии решается вопрос об операции кесарева сечения.

В настоящее время значительно расширены показания к операции кесарева сечения со стороны плода, поэтому никто не ждет значительного ухудшения состояния плода и производит операцию.

Гнойно-септические осложнения (хорионамниониты, хориониты, эндометриты), которые связаны с длительным безводным периодом (при 6 часовом безводном периоде наблюдается 100% колонизация микробами, при 12 часовом безводном периоде диагноз хорионамнионит имеет место в 60%, при 20 часовом - 100% хорионамнионит. Диагноз хорионамнионита в родах поставить довольно сложно, потому что существуют (и во время беременности) скрытые, бессимптомные хорионамниониты. В процессе родов инфицирование определяется по температурной реакции, частота пульса редко может помочь, так как в родах чаще тахикардия. Больше всего определяют по теоритическим предпосылкам о развитии гнойного процесса, так как гнойные выделения из матки еще не успевают развиться, а если они развились то диагноз легок (чаще при криминальных обстоятельствах).

Разрывы мягких родовых путей. Прежде всего это разрыв шейки матки. Группа риска по развитию разрывы шейки матки:

Роженицы с бурной родовой деятельностью

Женщины с дискоординированной родовой деятельностью, когда шейка матки ригидная, плотная, плохо растяжимая

Быстрые роды

Чрезмерная родостимуляция

Профилактика разрыва шейки матки должна начинаться еще во время беременности. Если в 38 недель определяется незрелая шейка матки, то должны быть проведены назначения для подготовки такой шейки матки:

введение спазмолитиков (но-шпа) с 38 недели по 1 таблетке 3 раза в день

эстрогены (таблетированные или парентерально)

растительное масло (так как в ней содержатся предшественники арахидоновой кислоты - предшественника простогландинов)

введение в условиях стационара различных гелей в свод или цервикальный канал, содержащих простогландины

Введение бета-адреномиметиков

использование ламинарии (водоросль, содержащая большое количество простогландинов)

Существуют большое количество схем подготовки шейки матки к родам, например, сочетание бета-адреномиметиков с дексаметазоном (так как глюкокортикоиды имеют пусковое значение для развития родовой деятельности - так как повышение кортизола в околоплодных водах идет за счет надпочечников плода). Обязательно в родах должно быть использовано введение спазмолитиков, особенно в группах риска, обезболивание, и правильная оченцка родовой деятельности (отсутствие чрезмерной родостимуляции, своевременная ее отмена, своеременная отмена бета-адреномиметиков).

В первом периоде может произойти разрыв матки как наиболее грозное осложнение. Чаще всего разрыв бывает у:

рубец на матке после кесарева сечения, после консервативной миомэктомии

многорожавших, многобеременевших

у женщин с воспалительными заболеваниями в анамнезе (эндометриты ведут гистопатическим разрывам матки)

многоводие, многоплодие

узкий таз

Необходим тщательный контроль за состоянием матки, как во время родов, так и перед родами, для того что иметь полное алиби, чтобы пустить такую женщину в роды (уверенность в состоянии рубца на матке, правильное определение размера массы плода, правильная диагностика анатомически и функционально узкого таза).

Второй период родов характеризуется следующими осложнениями:

Слабость родовой деятельности

Нарастание или появление симптомов гипоксии плода

Разрывы влагалища, промежности, матки

Аномалии родовой деятельности в виде слабости родовой деятельности диагностируются на основании медленного продвижения плода по родовому каналу и по слабости потуг. Основные лечебные мероприятия: внутривенное введение утеротоников - окситоцина, простогландины обладают лучшим воздействием на созреванием шейки матки, а окситоцин обладает большим воздействием на активность миометрия. И если же нет симптомов гипоксии плода, то это введение утеротоников должно привести эффект и роды должны быть закончены через естественные родовые пути. При наличии полного раскрытия маточного зева и предлежащей части на тазовом дне, появлении гипоксии роды должны быть закончены наложение акушерских щипцов или извлечением плода за тазовый конец.

Разрывы влагалища невозможно профилактировать, но можно предусмотреть их возможность и особенно тщательно контролировать их при осмотре мягких родовых путей у женщин с крупными плодами и при быстром продвижении головки.

Диагноз разрыва матки во втором периоде родов чрезвычайно сложно, так как идут потуги. Диагноз на основании: резкого ухудшения состояния женщины, когда начинается геморрагический и болевой шок, развитие резкой гипоксии плода, рождения мертвого плода. Но диагноз может быть сложным, так как головка плода может временно тампонировать маточные сосуды.

Третий период родов характеризуется кровотечениями, которым будет посвящена другая лекция.

Осложнения в родах случаются не так уж часто, как об этом принято думать. Но знать о них должна каждая роженица. Мы расскажем о наиболее распространенных.

Осложнения бываю следующих видов:

1. Преждевременный разрыв плодных оболочек , которые заполнены амниотической жидкостью. После этого стараются установить, насколько у плода развиты легкие, если хорошо – роды вызываются искусственно, если плохо развиты – роды задерживаются. Для задержания родов предписывается постельный режим, внутривенное введение жидкости и препараты, подавляющие сокращения матки.

3. Переношенная беременность , которая длится больше 42 недель. Переношенная беременность опасна тем, что снижаются функции плаценты, которая должна обеспечивать плод в полной мере кислородом и питательными веществами, и это вредно для головного мозга и других органов. Симптомы переношенной беременности (сокращения матки, уменьшение количества амниотической жидкости и ее цвета, снижение активности плода) приводят к искусственным родам или кесареву сечению.

4. Неправильное положение и предлежание плода . Положение плода – направление, в котором обращено его лицо. Предлежание плода – часть тела, которая первой появляется из родового канала. Аномальное предлежание плода: лицевое, лобное, ягодичное, плечевое. Если предлежание не удается изменить, то делают кесарево сечение.

5. Искусственно вызванные роды производятся, если угрожает опасность матери или плоду. Причины для их вызывания: задержка родов, поздний токсикоз, диабет, резус-конфликт, кровотечение. Искусственный вызов родов представляет собой внутривенное введение гормона окситоцина, который стимулирует схватки. Его можно вводить во время родов непрерывно, но не больше 10 часов.

6. Роды с помощью акушерских щипцов и вакуум-экстракции . Щипцы применяются при аномальном положении плода, длительном влагалищном родоразрешении, роженица не может тужиться. Вакуум-экстракция – метод, при котором с помощью небольшой присоски и вакуума извлекается плод. Применяется в тех случаях, когда невозможно воспользоваться щипцами.

Некоторые из выше перечисленных осложнений подробно описаны в соответствующих статьях нашего портала. Смотрите список над данной статьёй.

Патологические состояния, которые возникают в процессе родовой деятельности, связаны с ней, влияют на течение и исход родов. Проявляются нарушением сократительной активности миометрия, болевым синдромом, кровотечениями, ухудшением общего состояния роженицы (головокружением, слабостью, потерей сознания, комой). Для диагностики используют приемы наружного акушерского осмотра, влагалищное исследование, кардиотокографию, реже - УЗИ, в последовом периоде - ревизию родовых путей и матки. Тактика ведения родов при осложнениях определяется характером выявленной патологии, может предполагать как естественное, так и оперативное родоразрешение.

Общие сведения

На сегодняшний день только 37% родов протекают физиологически. В остальных случаях определяются различные виды осложнений, а 23-25% родов завершаются хирургическим путем. По результатам исследований в сфере акушерства и гинекологии , наиболее частыми осложнениями являются разрывы шейки матки (до 27% случаев родов) и промежности (7-15%), преждевременное излитие околоплодных вод (12-15%), аномалии родовых сил (около 10%), инфекционные процессы (2-8%), кровотечения (2-5%) и преждевременная отслойка плаценты (0,45-1,2%). При неправильном ведении осложненные роды представляют угрозу здоровью и жизни как матери, так и плода. Несмотря на постоянное снижение показателей материнской смертности, ежегодно при родах в России умирает до 200 женщин.

Причины осложнений родов

Патологическое течение родов может быть обусловлено провоцирующими факторами со стороны матери, плода и его оболочек. Основными причинами нарушений, возникающих в родах, являются:

Патологическая беременность . При осложненном гестационном периоде возрастает риск нарушений в родах - преждевременной отслойки плаценты, слабости родовых сил , декомпенсации хронических заболеваний матери, кровотечений.
Анатомические особенности родовых путей . Узкий таз , объемные образования шейки, влагалища, органов малого таза, высокая промежность становятся физическими препятствиями для прохождения плода. При инфантилизме, седловидной матке и других аномалиях развития чаще снижается сократительная активность миометрия. Возрастное уменьшение эластичности тканей повышает вероятность их разрыва.
Воспалительные заболевания . При наличии эндометрита , цервицита , кольпита , хориоамнионита возрастает риск кровотечений, родового травматизма матери, инфицирования ребенка при прохождении по родовым путям.
Ранее перенесенные инвазивные вмешательства . Рубцово-измененные ткани половых органов хуже растягиваются, менее устойчивы к нагрузкам, возникающим в родах. Поэтому у женщин после гинекологических операций и диагностических манипуляций (абортов, выскабливаний и т. п.) чаще наблюдаются такие осложнения, как травмы мягких тканей.
Травмы в прошлых родах . Рубцы, сформировавшиеся после прошлых разрывов промежности, шейки и тела матки, более подвержены повреждениям.
Экстрагенитальная патология . Гипертоническая болезнь , сахарный диабет , почечная недостаточность, миопия и прочие хронические заболевания могут декомпенсироваться в родах. Некоторые из них повышают вероятность кровотечений, затяжного течения, ДВС-синдрома и других осложнений.
Неправильное положение и предлежание . Роды при косом положении, тазовом, лобном или затылочном предлежании сопровождаются родовым травматизмом, преждевременным излитием околоплодных вод, выпадением пуповины и мелких частей плода. Естественное родоразрешение при поперечном положении плода невозможно.
Анатомические особенности ребенка . При больших размерах, гидроцефалии или грубых врожденных дефектах плоду сложнее пройти по родовому каналу. В таких случаях возрастает вероятность женского и пренатального травматизма.
Многоплодная беременность . Роды более чем одним ребенком, особенно если они первые, чаще характеризуются осложненным течением с повышенным риском кровотечений и травматизма.
Патология плодных оболочек . Кровотечения, гипоксия плода и другие осложнения родов могут быть вызваны ранним разрывом амниотического пузыря, обвитием или выпадением пуповины, мало- или многоводием , плотным прикреплением, приращением, врастанием, прорастанием или преждевременной отслойкой нормально либо низко расположенной плаценты.
Врачебные ошибки . Неправильная тактика ведения беременности и родов, выбор неподходящего способа родоразрешения или вида оперативного вмешательства, необоснованная стимуляция родовой деятельности чреваты риском травматизма, иных осложнений и даже гибели женщины или ребёнка.

Классификация

В основу клинической классификации осложнений положены уровень возникающих нарушений (патология родов, повреждения у матери или плода), их характер и время возникновения. Разновидностями патологических родов являются:

Преждевременные роды . При начале родовой деятельности до 37 недели выше вероятность возникновения осложнений у плода. Поэтому даже при нормальном течении они считаются осложненными.
Затяжные роды . Увеличение продолжительности родов из-за слабой или дискоординированной родовой деятельности , клинически либо анатомически узкого таза и других причин повышает риск травм, гипоксии, послеродовых кровотечений .
Стремительные роды . При бурных сокращениях матки чаще возникают разрывы мягких тканей родовых путей, травмы плода, отслойка плаценты, нарушения плацентарного кровотока , гипотонические кровотечения.
Оперативное родоразрешение . Поскольку при кесаревом сечении , наложении вакуум-экстрактора или щипцов, акушерском повороте и других вмешательствах возрастает риск развития осложнений у женщины и ребенка, такие роды заведомо рассматриваются как осложненные.

У женщины в связи с родами возможные следующие типы осложнений:

Родовой травматизм . Под действием значительных растягивающих нагрузок в период родов возникают разрывы промежности, влагалища, шейки матки и ее тела. В наиболее тяжелых случаях наблюдаются травмы сфинктера и стенки прямой кишки, расхождение тазовых костей.
Декомпенсация экстрагенитальных заболеваний . Значительные физические нагрузки, сопряженные с родами, способны спровоцировать гипертонический криз , острую сердечную, мозговую, почечную или печеночную недостаточность , диабетическую кому, отслойку сетчатки и иные нарушения.
Кровотечения . При разрывах тканей, нарушениях в свертывающей системе крови, частичном или полном приращении плаценты , гипотонии миометрия нередко возникают длительные кровотечения, приводящие к значительным кровопотерям, гиповолемическому шоку и ДВС-синдрому.
Эмболия околоплодными водами . Грозное осложнение, вызванное попаданием амниотической жидкости в кровоток матери. В 70-80% случаев заканчивается гибелью женщины, в 60-80% - смертью плода.
Задержка частей последа в матке . Даже при отсутствии кровотечения фрагменты плаценты, приросшие или вросшие в стенку матки, представляют угрозу для здоровья женщины. Они могут стать питательным субстратом для развития воспаления либо переродиться.
Послеродовые воспалительные процессы . При тяжелых и затяжных родах, различных инвазивных вмешательствах повышается риск развития эндометритов, аднекситов , цервицитов, перитонита и сепсиса .

Основными осложнениями родов со стороны плода считаются:

Пренатальный травматизм . При родах ребенок может получить травму позвоночника, перелом ключицы и плечевой кости. Возможны внутриорганные кровоизлияния в ткани головного мозга, почек, печени, надпочечников, нарушения мозгового кровообращения, формирование кефалогематомы .
Острая гипоксия . Уменьшение или полное прекращение поступления крови от матери к ребенку из-за отслойки плаценты или пережатия пуповины сопровождается кислородным голоданием. При длительной гипоксии могут возникать необратимые изменения в тканях плода.
Инфицирование в родах . При клиническом течении или бессимптомном носительстве у матери инфекций родовых путей возможно заражение ребенка условно-патогенной флорой, возбудителями герпеса , гонореи , хламидиоза и других заболеваний.

С учетом времени появления последствий, связанных с родами, различают осложнения периода схваток (преждевременное начало, затяжное течение и др.), потужного периода (гипоксия плода, родовой травматизм, декомпенсация сопутствующей патологии), последового периода (кровотечения), послеродового периода (воспалительные заболевания). Кроме того, выделяют отдаленные последствия родов, связанные с их осложненным течением, - эктропион и рубцовую деформацию шейки матки , опущение и выпадение влагалища , матки, хорионэпителиому у женщины, ДЦП , другие инвалидизирующие симптомокомплексы и заболевания у ребенка.

Симптомы осложнений родов

Об осложненном течении родов могут свидетельствовать изменения в силе и характере схваток, болевой синдром, влагалищные выделения, нарушения общего самочувствия женщины, шевеление плода. При слабой родовой деятельности роженица отмечает редкие короткие схватки, которые обычно отличаются меньшей болезненностью. Дискоординированные схватки сопровождаются ощутимым повышением тонуса миометрия, неправильным ритмом его сокращения и расслабления, неравномерной силой схваток и болезненностью родовой деятельности. Обычно при этом женщина ощущает выраженное беспокойство.

Лечение осложнений родов

Акушерская тактика направлена на выбор оптимального способа родоразрешения с минимизацией последствий для роженицы и плода. Выбор конкретных препаратов и техник определяется видом осложнений. В естественных осложненных родах назначаются:

Стимуляторы сокращений матки . Усиливают схватки и ускоряют процесс родов у пациенток с осложнениями в виде первичной или вторичной слабости родовой деятельности.
Токолитики . Позволяют расслабить маточную мускулатуру при бурных или дискоординированных схватках, гипертонусе, угрозе разрыва рубца.
Обезболивающие средства . В зависимости от интенсивности боли и ее субъективного восприятия роженицей применяется широкий спектр препаратов и способов, от назначения анальгетиков до эпидуральной или паравертебральной анестезии и общего наркоза .
Седативные препараты . Уменьшают эмоциональное напряжение, потенцируют эффект обезболивающей терапии, позволяют женщине лучше контролировать процесс родов в ответ на инструкции акушерок и врачей.

Осложнение родов кровотечением служит показанием для назначения инфузионной терапии с использованием гемостатиков, кровозамещающих растворов и препаратов крови, ингаляций кислорода через маску. При сохраняющемся кровотечении после рождения ребенка показана ревизия родовых путей на разрывы с их последующим ушиванием и ручной осмотр полости матки для обнаружения и извлечения остатков плаценты. В стремительных родах, при рождении крупного плода, ребенка с гидроцефалией или в нефизиологичном положении/предлежании, при использовании акушерских пособий или операций возрастает угроза повреждения родовых путей. Поэтому роженице в плановом порядке производят эпизиотомию.

Срочное родоразрешение кесаревым сечением показано при остром возникновении угрозы жизни роженицы и ребенка (разрыве матки, отслойке плаценты, выпадении пуповины). В ряде случаев полостная операция завершается экстирпацией матки. Гистерэктомия осуществляется при массивных разрывах с формированием интралигаментарных гематом , продолжающемся кровотечении, врастании плаценты, длительном безводном периоде с осложнением его инфекционным процессом.

Прогноз и профилактика

Прогноз осложненных родов зависит от вида патологии, своевременности ее диагностики и адекватности акушерской тактики. В подавляющем большинстве случаев исход благоприятен для ребенка и для матери. В России показатель материнской смертности снижался из года в год и в 2016 году достиг исторического минимума - 8,3 случая на 100 тыс. родов. Младенческая, в том числе интранатальная смертность также постоянно сокращается. Для профилактики осложнений родов важна своевременная постановка на учет и динамическое наблюдение в женской консультации, лечение выявленных сопутствующих заболеваний и осложнений беременности, плановая госпитализация в роддом при наличии показаний. Ключевую роль для предупреждения интранатальных угроз играет правильный выбор способа родоразрешения и профессионализм медицинского персонала при ведении родов.

Это одна из наиболее волнующих тем как для будущей матери, так и для ее семьи. Особенно, если беременная женщина – натура впечатлительная, то ожидание дня родов по мере их приближения становится настоящим испытанием. Но стоит ли так переживать? Ведь совсем не факт, что именно у вас будет что-то неладно. Особенно, если беременность протекает хорошо и без осложнений , а физически вы в форме. Про страшилки из уст «бывалых» лучше забыть. Многие люди умеют приукрашивать и преувеличивать то, что чувствовали или о чем им рассказывал кто-то. Но, к сожалению, есть и реальные случаи, когда родовой процесс осложняется тем или иным явлением. Об этом надо знать, чтобы вовремя отреагировать и предпринять необходимые меры. Не волнуйтесь, грамотные специалисты и нынешняя техника позволяют решить все трудные задачи, возникающие перед ними в момент, когда малыш появляется на свет.

Современная медицина позволяет выявить и предупредить возможные причины осложнений еще задолго до дня «икс». Поэтому трудные роды в наше время явление довольно редкое. Врач, как правило, сразу видит, что необходимо сделать. Возможно, он введет женщине препараты, усиливающие родовую деятельность, возможно, решит применить один из известных методов обезболивания и т.д. Давайте рассмотрим некоторые осложнения, которые могут возникнуть во время родов.

Затянувшиеся роды

Существуют, однако, обстоятельства, при которых роды действительно длятся дольше, чем обычно, и в этом случае затянувшиеся роды обычно констатируют тогда, когда наблюдается замедленное протекание родовой деятельности, оцениваемой по тому, как опускается головка ребенка и расширяется шейка матки.

Есть три основные причины задержки родов. Это могут быть:

Осложнения, связанные с родовой деятельностью. Например, у женщины отмечаются не периодичные схватки. Они могут быть слишком короткими, слабыми или редкими. Могут быть, наоборот, очень сильными и частыми. И в первом, и во втором случае схватки неэффективны и не приводят к полноценной родовой деятельности. Если схватки слишком вялые и редкие, может применяться стимуляция деятельности матки. Для этого женщине ставят капельницу. Если же наоборот, стараются успокоить деятельность матки, применяя болеутоляющие средства или эпидуральную анестезию.
Осложнения, связанные с ребенком. Вполне возможно, что женщине сложно родить, поскольку ребенок – очень крупный или расположен неправильно. Известно, что за некоторое время до родов малыш устанавливается головкой вниз. При этом его голова опущена, а подбородок прижат к груди. Эта удачная, продуманная природой, поза, наиболее благоприятная для рождения. Но бывает так, что малыш не опустил головку, и при рождении первым «хочет выйти» подбородок. В этом случае обращенный к тазовому отверстию диаметр увеличивается, и хотя головка ребенка может быть вполне нормальных размеров и формы, ее положение искусственно увеличивает размеры, которые должны пройти через родовой канал, приводя к определенной задержке родов. Если во второй фазе родов ребенок так и не повернул головку правильно (а обычно это происходит), то врач примет решение и повернет голову с помощью акушерских щипцов или вакуумного экстрактора. Если и это не помогает, выполняют срочное кесарево. Очень редко, но все же бывает, когда головка малыша обращена к тазовому отверстию своей боковой стороной, а в некоторых случаях предлежащей частью может быть лицо или даже лоб ребенка. Исходя из каждой конкретной ситуации, принимается решение о способе ведения родоразрешения. Это же касается ситуаций относительно тазового (ягодичного) предлежания плода. Естественные роды при ягодичном предлежании более опасны, поскольку при прохождении ребенка через родовой канал всю «работу» выполняют его ягодицы, и головка ребенка просто не успевает приспосабливаться к оказываемому на нее давлению, видоизменяя надлежащим образом свою форму. Поскольку головка во время естественных родов при ягодичном предлежании оказывается более уязвимой, со стороны акушеров-гинекологов требуется исключительная осторожность. Наиболее частый способ родоразрешения в таком случае – кесарево сечение. Особенно, если женщина первородящая. Если плод очень крупный и существует угроза разрыва промежности, или если наблюдается острая гипоксия плода, возможно проведение эпизиотомии (рассечение промежности от ее центра в сторону) или перинеотомии (разрез по направлению к анусу). Эти манипуляции проводят также при тазовом предлежании, преждевременных родах или при установлении, что воды – зеленые.
Осложнения, связанные с родовыми путями. К такому типу осложнений относят узкий таз. Это подразумевает, что родовой канал, образованный тазовыми костями, а также мягкими тканями шейки матки и влагалища, может быть намного уже, чем обычно. В таком случае роды проводятся путем кесарева сечения. Если таз сужен незначительно, могут быть разрешены естественные роды . Возможна ситуация, при которой тазовые размеры нормальные, а осложнения являются результатом других аномалий родового канала (опухолевые образования, такие, как миомы матки или кисты яичников; тугая промежность).

Преждевременные роды

Преждевременные роды в какой-то мере можно отнести к осложнениям, поскольку малыш, рожденный между 28 и 37 неделями беременности, очень слабенький и страдает во время родового процесса. У такого малыша органы и системы недостаточно развиты, вес составляет 0,5-2,5 кг. Недоношенные дети легче получают родовые травмы в родах, поскольку их кости очень мягкие. Многие дети, рожденные раньше срока, требуют наблюдения в отделении детской реанимации.

Дистресс плода

Про дистресс говорят, если плод испытывает недостаток в кислороде. Причин возникновения такого состояния несколько: пережатие пуповины, обвитие ее вокруг шеи или тела ребенка, кровотечения, вызванные преждевременной отслойкой плаценты. Нередко дистресс наступает в результате чрезмерного давления на головку ребенка во время коротких интенсивных или длительных родов. В таком состоянии изменяется сердечный ритм и частота сердцебиения ребенка (она может быть выше 160 или ниже 100 ударов в минуту при норме 120).

Если амниотическая жидкость имеет желтую или коричневую окраску, говорят о наличии в ней мекония. Это – следствие стрессового воздействия. В этом случае, особенно если отмечается нарушение сердечного ритма, проводят тщательный электронный мониторинг плода. Возможно, будет принято решение взять небольшую пробу крови ребенка через прокол в волосистой части кожи головы. С помощью электронной машины измеряют уровень кислотности, который позволит определить степень тяжести состояния плода. Исходя из полученных результатов, принимают решение о способе родоразрешения.

Выпадение пуповины

Это опасная ситуация, ведь пережатая пуповина не поставляет малышу кислород, что грозит гипоксией, а, при длительном сдавливании, гибелью. В этом случае требуются срочные роды . Возникает такая ситуация, когда петля пуповины оказывается ниже предлежащей части ребенка и выдается во влагалище внутри плодного пузыря либо выпадает наружу, если уже произошел разрыв оболочек плодного пузыря.

Кровотечения во время родов

Кровотечение может развиться во время родов или в раннем послеродовом периоде, создавая серьезную опасность для здоровья (а порой и для жизни) матери и еще не родившегося ребенка. Наиболее часто причиной кровотечения бывают проблемы, связанные с состоянием плаценты. Особенно это актуально, если отмечаются хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки матки (особенно нелеченные или недолеченные), имели место “старые” травмы органов малого таза и рубцы на матке, у женщины диагностированы миомы матки и другие заболевания внутренних половых органов, нарушения гормонального фона, эндокринные заболевания, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, некоторые болезни почек и печени. Более того, причиной кровотечений во время родов могут стать перенесенные во время беременности травмы или большое количество абортов, выкидышей и (или) родов в жизни женщины.

Если кровотечение все-таки открылось, врач будет действовать в нескольких направлениях одновременно. В таком случае женщине через крупные вены будут вливать специальные кровезамещающие растворы и препараты крови. Также (для улучшения свёртываемости крови) – свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу. Нередко на лицо женщине накладывают маску с увлажненным кислородом. В это время тщательно следят за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, насыщением кислородом крови роженицы. Женщину вводят в состояние наркоза с тем, чтобы провести дальнейшее оперативное лечение.

Разрывы во время родов

Разрывы тканей во время родов - одно из наиболее распространенных осложнений родового процесса. Они могут иметь различное происхождение и последствия. Это могут быть разрывы промежности, влагалища, шейки матки или самой матки.

Разрывы промежности, как правило, носят поверхностный характер в виде трещин и ссадин, не кровоточат и заживают в течение нескольких дней после того, как малыш появился на свет. В качестве профилактики разрывов тканей промежности рекомендуется подготовка промежности к родам еще во время беременности (ограничение употребления мясных продуктов и увеличение потребления растительного масла, выполнение специальных упражнений для беременных и т.д.). Женщине следует знать, что расслабление во время родов – отличная профилактика разрывов промежности, ведь при напряженных мышцах вероятность разрывов тканей существенно увеличивается.

Разрывы влагалища, так же, как разрывы промежности, могут быть самопроизвольными или насильственными (в результате деятельности врачей). Причины самопроизвольных разрывов влагалища – стремительные роды , если у женщины отмечается недоразвитое короткое (или узкое) влагалище, или узкий таз. Обычно, самопроизвольные разрывы влагалища являются продолжением разрывов других отделов родового канала, чаще всего промежности. Насильственные разрывы влагалища возникают из-за применения акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и прочих других. Проводя лечение разрывов влагалища, врач ушивает их отдельными кетгутовыми швами. Глубокие разрывы влагалища зашиваются под общим наркозом. Очень важно, чтобы эту операцию производил профессионал.

Иногда бывает, что разрывы мягких тканей могут быть достаточно значительными и вести к тяжелым последствиям. Особенно это касается разрыва матки или ее шейки. К сожалению, такие разрывы нередко приводят к гибели малыша и (или) самой роженицы. Разрыв на матке возможен, если раньше женщина перенесла кесарево или, если по какой-либо другой причине на ее матке имеется рубец. В случае разрыва матки родовую деятельность срочно прекращают, введя женщину в общий глубокий наркоз и производя необходимые манипуляции. Если самого разрыва не произошло, а существует угроза его возникновения, или же разрыв только начинается, проводят экстренное кесарево сечение, поскольку в таком случае есть шанс спасти малыша.

Послеродовые кровотечения

Конечно, без потери крови во время родов и какое-то время после него, – невозможно. Из любой раны вытекает кровь. Во время же родов площадь образовавшейся раны достаточно велика, поэтому кровотечения продолжаются на протяжении нескольких дней. Однако иногда кровотечения после родов могут быть довольно обильными. Возможно, что причина этого – проведенная эпизиотомия или разрыв промежности (иногда шейки матки). Если разрывов или повреждений нет, то врач определяет, не слишком ли расслаблена матка или не остался ли в ней фрагмент плаценты.

Иногда кровотечения могут наблюдаться спустя несколько дней или даже через три-четыре недели после родов. Одна из причин такого явления - гормональные изменения. Также причиной может послужить инфекционное воспаление. Если в матке остался небольшой фрагмент плаценты, врач назначит медикаментозное лечение. Если оно окажется неэффективным, может потребоваться выскабливание матки.

Суть первого периода заключается в том, что шейка матки полностью раскрывается и идет подготовка к прохождению по родовым путям ребенка. Этот период может продолжаться различное время. Он зависит от мышечной активности матки и от того, рожала ли женщина раньше или нет. В среднем при первых родах у женщин раскрытие шейки матки занимает от 12 до 18 часов. При повторных родах это будет занимать от 6 до 9 часов. С каждыми последующими родами этот период будет длиться меньшее количество времени и проходить с наименьшей болезненностью для женщины. Также первый период родов можно назвать латентной (скрытой) фазой родов. Он продолжается до открытия шейки матки на 3-4 см. Следом начинается активная фаза родов, которая будет заканчиваться рождением ребенка. Полным открытием шейки матки считается увеличение ее просвета в диаметре около 10-12 см. С появлением сильных схваток можно судить о том, что шейка матки раскрылась. Вначале схватки (мышечные сокращения матки) наблюдаются с промежутками в 10- 15 мин, а затем их частота и болезненность возрастают, а интервал между ними сокращается до нескольких минут. В течение всей беременности шейка матки находится в закрытом состоянии, что обуславливает сохранение плода. В ее центре располагается цервикальный (шеечный) канал, который начинается наружным, а заканчивается внутренним маточным зевом. Непосредственно перед родами цервикальный канал начинает открываться. После появления первых признаков родов при ручном влагалищном исследовании можно вести в него один-два пальца. При появлении регулярных схваток происходит укорочение шейки матки за счет напряжения ее мышц. Это, в свою очередь, ведет к открытию цервикального канала. При первых родах сначала происходит открытие внутреннего маточного зева, а потом наружного. При повторных родах происходит одномоментное открытие наружного и внутреннего зева. С каждой последующей схваткой происходит постепенное раскрытие шейки матки. В среднем в течение часа ее просвет может увеличиваться на несколько сантиметров. Также на открытие матки оказывает влияние плодный пузырь. Во время схваток возрастает его давление на шейку матки за счет скопления в нижней части матки околоплодных вод и предлежащей части плода. Раскрытие шейки матки можно проследить путем пальцевого обследования. При введении в наружный зев определенного количества пальцев можно установить соответствующую широту ее просвета. Каждый введенный палец занимает около 2 см. Этим способом определяется скорость раскрытия шейки матки во время родов. После начала схваток можно ввести один, в редких случаях - два пальца. Спустя несколько часов при нормально протекающих родах акушер может спокойно ввести четыре пальца, что будет говорить о расширении цервикального канала на 8 см. В случае, когда границы наружного маточного зева при введении всех пальцев руки установить не удается, то говорят, что шейка матки полностью раскрылась. В первом периоде родов происходит прохождение предлежащей части плода к входу в малый таз, а затем - к родовым путям. При этом ребенок опускается в нижнюю часть матки, где ее сокращающиеся мышцы прижимают его к костям малого таза. Область матки, в которой фиксируется предлежащая часть плода при родах, называется поясом прилегания. Именно здесь происходит разделение околоплодных вод на передние, которые находятся ниже прилегающей части плода, и задние, расположенные выше. При раскрытии шейки матки на 8 см или ее полном раскрытии на 10-12 см плодный пузырь в норме должен разорваться. При этом происходит своевременное излитие околоплодных вод. В случае прорыва плодного пузыря при ширине наружного маточного зева в 6- 7 см говорят о преждевременном (раннем) отхождении околоплодных вод. Правда, бывают случаи, когда плодный пузырь не разрывается и ребенок рождается в оболочке. В норме разрыв плодного пузыря происходит при расположении ребенка в нижней части матки. При этом место разрыва находится над областью внутреннего зева матки. В случае разрыва пузыря выше родовых путей может возникнуть следующее осложнение: при прохождении предлежащей части плода отверстие маточного зева может закрыться околоплодными оболочками, что, в свою очередь, приведет к затяжным родам, возможной травматизации и кислородному голоданию плода. К окончанию беременности количество околоплодных вод достигает порядка 1,5 л. Однако в конце первого периода родов происходит отхождение только передних околоплодных вод, задние воды изливаются после рождения ребенка. Как правило, после прорыва пузыря и отхождения околоплодных вод наступает активная фаза родов. Преждевременное отхождение околоплодной жидкости на более ранних сроках беременности во многих случаях ведет к преждевременным родам и рождению недоношенного ребенка. Раннее излитие околоплодных вод на сроке, более близком к моменту родов, может привести к инфицированию плода. В большинстве случаев преждевременное отхождение околоплодной жидкости происходит при неправильном расположении плода перед родами и узком тазе у женщины.

Предрасполагающими факторами к преждевременному от-хождению околоплодной жидкости относят следующие условия:

Несбалансированное питание, при котором в организм беременной женщины не поступает необходимое количество питательных веществ, нужных для нормального развития ребенка и формирования полноценного детского места (плаценты, плодного пузыря).
Пренебрежение правилами личной гигиены. Беременной женщине необходимо более тщательно соблюдать гигиену половых органов для предупреждения попадания инфекции в полость матки.
Неквалифицированное или недостаточное наблюдение за беременными женщинами. Позднее выявление осложнений беременности (повышенного давления, отеков, инфекций половых путей) медицинским персоналом. А также невыполнение назначений врача.
Большое количество искусственно прерванных беременностей (абортов) в истории болезни женщины. После нескольких абортов может возникнуть цервикальная недостаточность, при которой шейка матки не будет плотно закрываться, в результате чего женщина не сможет выносить плод в течение положенного срока. В большинстве случае беременность у женщины с цервикальной недостаточностью заканчивается либо самопроизвольным выкидышем, либо в лучшем случае преждевременными родами.
Многоплодная беременность. При наличии в матке двух и более плодов происходит чрезмерное перерастяжение ее стенок на более поздних сроках, что приводит к преждевременному излитию околоплодных вод.
Непрочные оболочки плодного пузыря. Может возникать при наличии в матке двух и более плодов: происходит чрезмерное перерастяжение ее стенок на более поздних сроках, что приводит к преждевременному излитию околоплодной жидкости.
Воздействие как внешних факторов (вредных химических веществ, инфекций), так и внутренних аномалий развития женского организма, обусловленных наследственностью.
Инфицирование плода во время беременности. В большинстве случаев происходит занос инфекции через кровь от матери к ребенку, реже - при травмировании половых органов и шейки матки.
Наличие большого количества околоплодной жидкости в полости матки (многоводие).

Преждевременное отхождение околоплодной жидкости может происходить постепенно, в этом случае женщина отмечает появление небольшого количества выделений с незначительной примесью крови, или же резко, когда жидкость выходит сразу в большом количестве. Быстрое отхождение околоплодной жидкости позволяет точно определить начало родовой деятельности. По характеру отошедшей жидкости и состоянию беременной женщины можно определить дальнейшие действия в период родов и после них. Окраска вод в желто-зеленоватый цвет говорит о кислородном голодании плода, в этом случае, возможно, потребуется помощь детского реаниматолога при родах. Появление неприятного запаха свидетельствует о внутриутробном инфицировании плода. В этом случае необходимо уделить большее внимание состоянию ребенка и матери после родов, определению заболевания и послеродовому уходу. В зависимости от срока беременности и возможности инфицирования плода после преждевременного отхождения околоплодной жидкости принимаются различные мероприятия. При недоношенной беременности на сроке 35-37 недель, если после излитая вод в течение суток не возникает родовой деятельности (нет схваток), проводят мероприятия по медикаментозному возбуждению родов. Если введение лекарственных средств не дает положительного эффекта и родовая деятельность не возникает, беременную женщину подготавливают к оперативному вмешательству. При сроке беременности 28-34 недель проводится немедленная госпитализация в специальное отделение роддома, где за состоянием женщины и плода будет осуществляться постоянное наблюдение. В случае инфицирования плода рекомендовано незамедлительное родоразрешение, а в дальнейшем - проведение антибактериального лечения, как у матери, так и новорожденного ребенка.
После отхождения околоплодной жидкости роды необходимо закончить в течение первых 12 часов для сохранения здоровья плода. Наблюдение за женщиной в первом периоде родов заключается в измерении уровня артериального давления, выслушивании сердцебиения плода и контроле силы и частоты схваток. Современное оборудование позволяет проводить все эти мероприятия одновременно. Первый период родов сопровождается значительными болевыми ощущениями, которые возникают из-за давления предлежащей части плода на кости малого таза и их дальнейшего расхождения, прижатия нервных окончаний, растяжения маточных связок. Интенсивность боли во многом зависит от индивидуального порога болевой чувствительности, эмоционального состояния беременной женщины и отношения к будущему материнству. В начале первого периода схватки длятся несколько секунд и чередуются с достаточно длинными периодами расслабления. По мере учащения схваток их болевое сопровождение будет возрастать. В это время необходимо соблюдать спокойствие, следить за мочеиспусканием и дыханием. Категорически запрещается принимать обезболивающие средства, принимать пищу и пить много жидкости. Это может привести к затруднениям при оперативном вмешательстве, если таковое потребуется в течение родов. Во время интенсивных схваток можно использовать методы самообезболивания. К ним относят поглаживание нижней трети живота от середины в стороны и нажатие пальцами на область крестца, а также его растирание. Схватки будут легче переноситься, если при этом правильно дышать (глубоко вдохнуть через нос, а выдохнуть через рот). При схватках нежелательно занимать лежачее положение, так как в этом случае матка будет оказывать давление на полую вену, которая несет кровь и питательные вещества к плоду, в результате может возникнуть кислородное голодание плода. Лучше всего ходить, при этом уменьшаются болевые ощущения, также можно занимать коленно-локтевое положение или положение на корточках. На пике болевых ощущений нужно стараться максимально расслабить мышцы, что будет способствовать более быстрому течению родов. В зависимости от характера болей, физического и эмоционального состояния женщины и плода, степени раскрытия шейки матки и течения родов, проводится обезболивание. Любое вмешательство врача (лекарственное или инструментальное) должно иметь веские причины. Одним из наиболее частых хирургических вмешательств в первом периоде родов является амниотомия - инструментальное вскрытие плодного пузыря. Самостоятельный разрыв плодного пузыря происходит ближе к концу первого периода и сопровождается вытеканием околоплодной жидкости. Однако в 7% случаев этого не происходит. Необходимость проведения данного вмешательства должна быть четко обоснована. Перед проведением амниотомии акушер тщательно обследует женщину. Амниотомия может проводиться как перед, так и в процессе родов. Выполнение амниотомии перед родами необходимо для появления родовой деятельности. В большинстве случаев ее применяют при затянувшейся беременности (перенашивании плода), когда срок беременности достигает 41 недели и более, а признаков родовой деятельности не возникает. При перенашивании беременности происходит снижение функциональных способностей плаценты, при котором страдает плод. Ребенок перестает получать достаточное количество кислорода и питательных веществ, из околоплодной жидкости не выводятся продукты обмена веществ, что может вызвать отравление плода. На больших сроках, после 41-й недели беременности, интенсивно увеличиваются вес и размеры плода, что может значительно затруднить течение естественных родов, так как ребенок попросту не сможет пройти по родовым путям. Также опасно проведение самостоятельных родов из-за высокого риска родового травматизма плода и роженицы. Причиной для вскрытия плодного пузыря является также такое тяжелое и опасное осложнение беременности, как гестоз, при котором нарушаются функции почек, сердечно-сосудистой системы. В связи с этим появляются обширные отеки, нарушается кровообращение, поднимается кровяное давление, в крови накапливаются вредные продукты обмена веществ. При этом состоянии страдает плод. В тяжелых случаях гестоза происходит поражение центральной нервной системы. Также поводом для выполнения амниотомии является резус-конфликт между матерью и ребенком. Это состояние возникает при отрицательном резус-факторе у женщины и положительном - у ребенка. В случае вынашивания беременности до сроков, на которых ребенок становится жизнеспособным, после проведения контрольных исследований с помощью ультразвука и анализа околоплодных вод выполняется искусственный вызов родовой деятельности медикаментозными средствами и амниотомией с целью сохранения жизни ребенка и снижения вредного влияния антител на его жизненно важные органы. Самой частой причиной для проведения амниотомии служит патологический предродовой период. Это состояние характеризуется продолжительными болевыми ощущениями в нижней части живота, иногда на протяжении нескольких дней, сопровождающимися редкими схватками.
Это состояние приводит к переутомлению женщины и затруднениям в процессе рождения. При родах амниотомию выполняют только в том случае, если плод окружен очень плотной оболочкой и не происходит ее самостоятельный разрыв. Также прокалывание плодного пузыря проводят при слабой родовой деятельности, когда происходит заметное снижение частоты схваток, прекращается или замедляется раскрытие шейки матки, что приводит к затяжным родам. Выполнение данной манипуляции рекомендовано также при выявлении плоского плодного пузыря. Такое состояние возникает при маленьком количестве околоплодной жидкости. В норме околоплодная жидкость, представляющая передние воды (от 100 до 200 мл), вместе с предлежащей частью плода оказывает давление на шейку матки, вызывая ее раскрытие. При маловодий передние воды представлены в объеме 10-15 мл, при схватках прилегающая часть плода оказывается плотно обтянутой оболочкой пузыря, что приводит к ослаблению родовой деятельности. Одной из самых редких причин для вскрытия плодного пузыря является расположение плаценты в нижней части матки. В этом случае при родах может наступить преждевременная отслойка плаценты, которая может осложниться внутриматочным кровотечением. Проведение амниотомии позволяет избежать этого осложнения, так как после отхождения околоплодной жидкости предлежащая часть плода будет прижимать край плаценты, что предупредит ее раннее отхождение от стенок матки. После начала первых схваток, чаще всего через 4-6 ч, шейка матки раскрывается и тогда можно проводить обезболивание. В зависимости от болевых ощущений женщины введение обезболивающих средств можно произвести в начале первого периода для расслабления и небольшого отдыха перед дальнейшими родами, когда потребуется максимум усилий для рождения ребенка. С этой целью чаще всего применяют анальгетики, которые вводят внутримышечно или внутривенно. Они будут действовать в течение нескольких часов и дадут роженице морально и физически подготовиться к родам и даже немного поспать. В большинстве случаев можно определить, насколько интенсивными могут быть болевые ощущения при родах. Наиболее болезненными они будут у первородящих женщин при крупных размерах плода, преждевременных родах, при болезненных менструациях до беременности, при недостаточной психологической подготовке женщины к родам. Во время родов болевые ощущения нарастают после отхождения околоплодной жидкости при затяжных родах, при использовании стимуляторов родовой деятельности (окситоцина). Родовая боль может менять свой характер на протяжении времени. Вначале она возникает из-за сокращений мышц матки и раскрытия ее шейки и характеризуется тупыми, тянущими ощущениями, не имеющими четкого расположения. Боль возникает в матке, а может ощущаться в поясничной области. Затем она появляется при продвижении ребенка по родовым путям, из-за растяжения мышц влагалища. В этот момент болевые ощущения острые и имеют четкое расположение, они определяются во влагалище, прямой кишке и промежности, в зависимости от того, где находится предлежащая часть плода. Большую роль в уменьшении болевых ощущений играет психологическая подготовка женщины к родам. Для этого в поликлиниках и специализированных центрах для беременных женщин проводят специальные курсы по подготовке к родам. Главной задачей таких занятий является обучить женщин правильному поведению и дыханию во время рождения ребенка. Врачи подробно объясняют беременным женщинам, как будут проходить этапы родов, на что необходимо обращать внимание и как облегчить свои ощущения и помочь ребенку быстрее появиться на свет. При такой подготовке роженице легче сосредоточится, например, на правильном дыхании во время схваток, чем думать о том, как будут проходить роды и какие ощущения у нее возникнут. Во время родов в зависимости от состояния женщины и плода, периода и течения родов могут проводиться несколько видов обезболивания. Для первого периода чаще всего используют внутривенное или внутримышечное введение наркотического анальгетика (промедол) в небольших дозах, не оказывающее негативного влияния на жизнедеятельность плода. Также во время интенсивных схваток можно проводить ингаляционную анестезию (вдыхание обезболивающего средства через верхние дыхательные пути) смесью закиси азота и увлажненного кислорода. Это мероприятие значительно снижает болевую чувствительность и способствует расслаблению мышц, что ускорит процесс рождения ребенка. При повторных или быстротекущих родах возможно проведение чрескожной лектронейростимуляции с помощью специальных электродов, зафиксированных в области поясницы, по бокам, вдоль позвоночника. Использование этого метода не вызывает побочных эффектов и ускоряет раскрытие шейки матки. Однако в дальнейшем течении родов этот способ не оказывает должного обезболивающего действия при продвижении ребенка по родовым путям и может быть использован лишь в первом периоде родов. В конце первого периода под контролем анестезиолога проводится спинальное обезболивание. Спинальную анестезию проводят в конце первого периода, так как более раннее введение лекарственных средств таким способом может замедлить или полностью прекратить родовую деятельность. При таком виде обезболивания роженица может чувствовать схватки, ручное влагалищное обследование, производимое акушером, но они не будут сопровождаться болью, в других случаях женщина чувствует лишь онемение и тяжесть в ногах. Положительным моментом при спинальной анестезии является то, что роженица находится в сознании и может участвовать в процессе родов, протекающих без боли. Однако при данном виде обезболивания существует ряд возможных осложнений. К ним относят резкое снижение артериального давления, прекращение родовой деятельности и в связи с этим увеличение риска оперативного вмешательства для нормального родоразрешения и сильную головную боль. Наиболее редкими последствиями спинальной анестезии являются нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях, травматизация нервных окончаний и занос инфекции в организм женщины. Однако следует помнить, что все эти последствия обратимы и каждая женщина имеет полное право согласиться или отказаться от проведения данного вида обезболивания. В наши дни 90% родов проходит под спинальной анестезией и лишь в нескольких процентах случаев возникают какие-либо последствия данного вмешательства. Существует ряд причин, по наличию которых нельзя проводить данное обезболивание. К ним относят заболевания, при которых нарушена свертываемость крови, маточные кровотечения, неврологические заболевания, воспалительные процессы на коже в месте инъекции, длительный прием женщиной препаратов, которые замедляют процесс свертывания крови. При невозможности проведения родов под спинальной анестезией схватки обезболивают с помощью промедола. Обычно его вводят однократно из-за риска негативного влияния на плод на пике болевых ощущений. Также применяют местное обезболивание промежности при выходе ребенка из родовых путей. В экстренных ситуациях при кровотечениях, критическом состоянии плода (нарушениях в работе сердца) и при оперативном вмешательстве используют общую анестезию. Лекарственные препараты вводятся внутривенно под контролем анестезиолога. Такое вмешательство, как правило, безопасно для роженицы и ребенка. При этом сознание женщины отключается, наступает полное расслабление мышц и отсутствие чувствительности.

Второй период родов начинается после полного раскрытия шейки матки и завершается полным рождением ребенка. Длительность этого периода также зависит от того, рожала ли уже женщина или нет, и от интенсивности схваток. При первых родах он может продолжаться до 2 часов, при повторных - от 10-15 мин до 1 часа. Период рождения плода проходит в родильном зале, на родильной кровати. После полного открытия шейки матки к схваткам присоединяются потуги - произвольное напряжение мышц живота, промежности и диафрагмы (перегородка, отделяющая органы брюшной полости от грудной полости). Если схватки возникают спонтанно и их невозможно контролировать, то потуги можно регулировать. За частотой и силой потуг наблюдает акушерка, которая помогает женщине правильно распределять свои усилия во время каждой схватки. Потуги необходимо делать при схватках, одновременно с глубоким вдохом, на плавном выдохе женщина должна расслабиться. В течение одной схватки производят 3 потуги. Каким бы это ни казалось сложным роженице, но именно такое соотношение схваток и потуг является наиболее оптимальным и способствует более быстрому и менее травматичному рождению ребенка. Прохождение плода по родовым путям женщины осуществляется за счет потуг. При этом, встречая на своем пути сопротивление из сокращающихся мышц и костной основы родовых путей, ребенок совершает вращательные движения, а также сгибается и разгибается с помощью потуг. Рождение ребенка происходит поэтапно. Сначала происходит врезывание предлежащей части плода (чаще всего головки) - состояние, при котором в момент потуги в половой щели показывается часть плода, а после расслабления исчезает. Затем наблюдается прорезывание предлежащей части, при этом ребенок настолько продвигается по родовым путям, что часть его тела фиксируется в половой щели и не скрывается даже после прекращения потуги. Во втором периоде родов большое внимание оказывается состоянию ребенка, оценивается его сердечная деятельность. Во время интенсивных сокращений мышц матки уменьшается доступ кислорода, увеличивается давление внутри матки, при этом может произойти ущемление части пуповины, что приводит к ухудшению состояния плода. В большинстве случаев контроль осуществляется с помощью кардиотокографа. Это электронное устройство позволяет одновременно регистрировать сердцебиение плода и активность схваток. Для этого на живот роженицы прикрепляют специальный датчик с помощью резиновых ремешков. Контрольное определение показаний проводят через каждые 20- 30 мин, при этом нормой считается 120-160 уд./мин. При значительных отклонениях от нормы течение естественных родов могут остановить и приступить к оперативному вмешательству. Как правило, первой рождается головка плода, затем появляются плечики и тазовая часть с ножками. После выхода головки из родовых путей акушерка проводит очищение дыхательных путей ребенка от слизи и околоплодной жидкости. Ребенок начинает дышать. При этом роженица может услышать крик ребенка, что будет для нее означать, что он жизнеспособен. После первых мероприятий с новорожденным перерезают пуповину и ребенка прикладывают к материнской груди. В этот момент в молочной железе присутствует небольшое количества молозива, с которым младенец получает все необходимые питательные вещества, а в организме женщины при сосании ребенком груди начинает вырабатываться гормональное вещество (окситоцин), которое влияет на сокращение маточных мышц и уменьшает кровотечение после родов. После рождения ребенка врачи делают общие замеры (вес, рост). К ручкам прикрепляют бирку, на которой указывают фамилию, имя и отчество матери, дату рождения, пол ребенка, его вес и номер истории родов. А тем временем женщина выходит на третий этап родов. В среднем длительность последнего периода родов составляет около 30 мин, как у первородящих, так и повторнородящих женщин. Он начинается после рождения ребенка и заканчивается выходом последа (плацента, оболочки плода и остатки пуповины).

Третий период родов не сопровождается болевыми ощущениями, хотя женщина чувствует продолжающиеся схватки. Для рождения последа необходимо несколько раз потужиться. В случае, когда самостоятельное рождение последа затруднено, можно ввести окситоцин, что ускорит его отхождение. После выхода последа женщине на нижнюю область живота помещают пузырь со льдом, для усиления маточных сокращений. Послед внимательно обследуется акушером на целостность, чтобы убедиться, что в полости матки не осталось его частей, из-за которых может возникнуть маточное кровотечение. После родов также проводят наблюдение за состоянием женщины: измеряется пульс, артериальное давление, вытекающую из половой щели кровь собирают в специальную емкость для определения объема кровопотери. Также проводят осмотр наружных и внутренних половых органов на наличие разрывов и травм. После родов женщина остается в родильном отделении в течение 2 часов, а затем переводится в послеродовую палату, где соблюдается 6-часовой постельный режим.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью